四-大-穿-刺-术.ppt
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1、首都医科大学附属北京天坛医院首都医科大学附属北京天坛医院急诊科急诊科 郭伟郭伟四四 大大 穿穿 刺刺 术术第一页,共四十二页。w胸腔穿刺胸腔穿刺w腰椎穿刺腰椎穿刺w腹腔穿刺腹腔穿刺w骨髓穿刺骨髓穿刺第二页,共四十二页。第三页,共四十二页。胸膜腔穿刺胸膜腔穿刺w适应症:适应症:w明确胸腔积液的性质;明确胸腔积液的性质;w减轻压迫病症,气胸、肺压缩达减轻压迫病症,气胸、肺压缩达20-30%20-30%以以上抽气减压;上抽气减压;w脓胸须抽脓及注药;脓胸须抽脓及注药;w肿瘤通过穿刺化疗等。肿瘤通过穿刺化疗等。第四页,共四十二页。w禁忌症:禁忌症:1.1.包括包括不合作的病人;不合作的病人;2.2.出
2、凝血出凝血功能功能异常;异常;3.3.血流动力学血流动力学不稳定或心律不齐;不稳定或心律不齐;4.4.不稳定性不稳定性心绞痛。心绞痛。w相对禁忌症:相对禁忌症:1.1.机械通气和肺机械通气和肺大疱大疱;2.2.在在针穿入胸腔之前必须排除局部感染。针穿入胸腔之前必须排除局部感染。第五页,共四十二页。准备工作准备工作知情同意书,胸片。知情同意书,胸片。说明穿刺的目的,消除顾虑及精神紧张。说明穿刺的目的,消除顾虑及精神紧张。器械准备:胸腔穿刺包、手套、治疗盘碘伏、器械准备:胸腔穿刺包、手套、治疗盘碘伏、棉签、胶布、局部麻醉药、椅子、痰盂。如需棉签、胶布、局部麻醉药、椅子、痰盂。如需胸腔内注药,应准备
3、好所需的药品。胸腔内注药,应准备好所需的药品。第六页,共四十二页。穿刺方法穿刺方法w嘱病人取坐位,面向椅背,两前臂置于椅背上,前额伏嘱病人取坐位,面向椅背,两前臂置于椅背上,前额伏于前臂上,也可使病侧臂上举抱头以增宽肋间隙于前臂上,也可使病侧臂上举抱头以增宽肋间隙。第七页,共四十二页。w不能不能起床者可取半坐卧位,患侧前臂置于枕部。起床者可取半坐卧位,患侧前臂置于枕部。w穿刺应在胸部叩诊实音最明显的部位进行。穿刺应在胸部叩诊实音最明显的部位进行。w一般常选肩胛线或腋后线第一般常选肩胛线或腋后线第7-87-8肋间;也可选腋中线第肋间;也可选腋中线第6-6-7 7肋间或腋前线第肋间或腋前线第5 5
4、肋间为穿刺点。肋间为穿刺点。w包裹性积液依据包裹性积液依据x x线透视或超声检查确定线透视或超声检查确定。w气胸患者选第气胸患者选第2 2肋间锁骨中线外侧为穿刺点,如局部有胸膜肋间锁骨中线外侧为穿刺点,如局部有胸膜粘连或其他情况不宜穿刺者,可选第粘连或其他情况不宜穿刺者,可选第4 4肋间;肋间;w穿刺点可用蘸甲紫的棉签在皮肤上作标记。穿刺点可用蘸甲紫的棉签在皮肤上作标记。第八页,共四十二页。w常规消毒皮肤,盖消毒洞巾。常规消毒皮肤,盖消毒洞巾。2%2%利多卡因在肋骨上缘利多卡因在肋骨上缘的穿刺点自皮肤至胸膜壁层局部麻醉。的穿刺点自皮肤至胸膜壁层局部麻醉。w左手固定穿刺的皮肤,右手将穿刺针将针座
5、后的胶皮管夹闭左手固定穿刺的皮肤,右手将穿刺针将针座后的胶皮管夹闭在麻醉处缓缓刺入,当抵抗感突然消失时,达胸膜腔,此时,在麻醉处缓缓刺入,当抵抗感突然消失时,达胸膜腔,此时,接注射器,松开卡子,抽吸胸腔内积液,抽满后再次夹闭。接注射器,松开卡子,抽吸胸腔内积液,抽满后再次夹闭。第九页,共四十二页。w在整个穿刺过程中,助手应用止血钳固定穿刺针在整个穿刺过程中,助手应用止血钳固定穿刺针根部根部,以防穿入过深损伤肺组织或脱出。以防穿入过深损伤肺组织或脱出。w抽液完毕拔出穿刺针,覆盖无菌纱布,稍用力压迫穿抽液完毕拔出穿刺针,覆盖无菌纱布,稍用力压迫穿刺部位片刻,用胶布固定后嘱病人静卧。刺部位片刻,用胶
6、布固定后嘱病人静卧。第十页,共四十二页。本卷须知本卷须知w操作中应密切观察病人反映,如:头晕,面色苍白,出汗,心操作中应密切观察病人反映,如:头晕,面色苍白,出汗,心悸,胸闷或剧痛,晕厥等胸膜过敏反响,或出现咳嗽,气短时,悸,胸闷或剧痛,晕厥等胸膜过敏反响,或出现咳嗽,气短时,应立即停抽液,并皮下注射应立即停抽液,并皮下注射0.1%0.1%肾上腺素肾上腺素0.3-0.5ml,0.3-0.5ml,或进行其或进行其他的对症处理。他的对症处理。w一次抽液不可过多过快;诊断性抽液一次抽液不可过多过快;诊断性抽液50-100ml50-100ml即可;减即可;减压抽液首次不超过压抽液首次不超过600ml,
7、600ml,以后每次不超过以后每次不超过1000ml1000ml。w如为气胸肺被压缩如为气胸肺被压缩20%20%以上的须抽气者,第一次抽气量不超过以上的须抽气者,第一次抽气量不超过800-1000ml800-1000ml。第十一页,共四十二页。w检查瘤细胞时,至少需检查瘤细胞时,至少需100ml,100ml,并应立即送检,并应立即送检,以免细胞自溶。以免细胞自溶。w严格无菌操作。严格无菌操作。w防止空气进入胸腔,始终保持胸腔负压。防止空气进入胸腔,始终保持胸腔负压。w有出血倾向或严重病情危重,肺气肿者,操有出血倾向或严重病情危重,肺气肿者,操作时应更慎重作时应更慎重 。第十二页,共四十二页。腰
8、椎穿刺腰椎穿刺第十三页,共四十二页。适应症适应症w中枢神经系统炎症性疾病的诊断与鉴别诊断:包括中枢神经系统炎症性疾病的诊断与鉴别诊断:包括化脓性、结核性、病毒性和霉菌性脑膜炎,乙型脑化脓性、结核性、病毒性和霉菌性脑膜炎,乙型脑炎炎;w脑血管意外的诊断与鉴别诊断:蛛网膜下腔出血脑血管意外的诊断与鉴别诊断:蛛网膜下腔出血;w颅内压过低患者椎管内注射生理盐水颅内压过低患者椎管内注射生理盐水;第十四页,共四十二页。w肿瘤性疾病诊疗:用于诊断脑膜白血病,并通过腰椎肿瘤性疾病诊疗:用于诊断脑膜白血病,并通过腰椎穿刺鞘内注射化疗药物治疗脑膜白血病穿刺鞘内注射化疗药物治疗脑膜白血病;w腰麻腰麻;w做脑或脊髓造
9、影做脑或脊髓造影;w早期颅内高压的诊断;早期颅内高压的诊断;w蛛网膜下腔出血放出少量脑脊液以缓解病症。蛛网膜下腔出血放出少量脑脊液以缓解病症。第十五页,共四十二页。禁忌症禁忌症w颅内占位病变,尤其是后颅窝占位病变颅内占位病变,尤其是后颅窝占位病变;w脑疝或疑脑疝者脑疝或疑脑疝者;w腰椎穿刺处局部感染或脊柱病变腰椎穿刺处局部感染或脊柱病变;w休克休克、衰竭或濒危病人衰竭或濒危病人;w高位颈椎外伤者高位颈椎外伤者。第十六页,共四十二页。准备工作准备工作w腰椎腰椎穿刺包、手套、闭式测压表或玻璃测压管、治疗穿刺包、手套、闭式测压表或玻璃测压管、治疗盘盘(碘伏、棉签、胶布、碘伏、棉签、胶布、2%2%利多
10、卡因利多卡因),需作培养者,需作培养者准备培养基。准备培养基。w知情知情同意同意书,必要时查出凝血时间,血常规,心书,必要时查出凝血时间,血常规,心电图等。电图等。w心理准备:减轻病人压力。心理准备:减轻病人压力。第十七页,共四十二页。操作方法操作方法w嘱病人侧卧于硬板床上,背部与床板垂直,头向前胸屈嘱病人侧卧于硬板床上,背部与床板垂直,头向前胸屈曲,两手抱膝使其紧贴腹部,使躯干程弓形;或由助手曲,两手抱膝使其紧贴腹部,使躯干程弓形;或由助手在术者对面用一手挽住病人头部,另一手挽住两下肢腘在术者对面用一手挽住病人头部,另一手挽住两下肢腘窝处并用力抱紧,窝处并用力抱紧,使使脊椎尽量后突以增宽脊椎
11、间隙,便脊椎尽量后突以增宽脊椎间隙,便于进针。于进针。w穿刺点一般以髂后上棘连线与后正中线的交会处最适穿刺点一般以髂后上棘连线与后正中线的交会处最适宜,有时也可在上一或下一腰椎间隙进行。宜,有时也可在上一或下一腰椎间隙进行。第十八页,共四十二页。w常规消毒铺洞巾,常规消毒铺洞巾,2%2%利多可因自皮肤至椎间韧带作利多可因自皮肤至椎间韧带作局麻,抽吸后注药以防注入血管内。局麻,抽吸后注药以防注入血管内。w用左手固定穿刺点皮肤,右手持穿刺针以与脊柱用左手固定穿刺点皮肤,右手持穿刺针以与脊柱垂直的方向缓慢刺入。垂直的方向缓慢刺入。w成人进针深度约为成人进针深度约为4-64-6,儿童那么为,儿童那么为
12、2-42-4。w当针头穿过韧带与硬脑膜时,可感到阻力突然消失。当针头穿过韧带与硬脑膜时,可感到阻力突然消失。第十九页,共四十二页。w此时可将针芯慢慢抽出以防脑脊液迅速流出,此时可将针芯慢慢抽出以防脑脊液迅速流出,即可见脑脊液流出。即可见脑脊液流出。w假设无脑脊液流出,轻轻捻动穿刺针柄或稍改变方向假设无脑脊液流出,轻轻捻动穿刺针柄或稍改变方向及深度即可。及深度即可。w在放液前先接上测压器测量压力,正常侧卧位脑脊在放液前先接上测压器测量压力,正常侧卧位脑脊液的压力为液的压力为0.69-1.76kpa,(70-180mmH2O)0.69-1.76kpa,(70-180mmH2O)。第二十页,共四十二
13、页。w移去测压器,收集脑脊液移去测压器,收集脑脊液2-5ml2-5ml送检,如需作培养时,送检,如需作培养时,应采用无菌操作留取标本。应采用无菌操作留取标本。w检查完毕,将针芯插入,并一起拔出穿刺针,局部检查完毕,将针芯插入,并一起拔出穿刺针,局部按压按压1-2min,1-2min,覆盖消毒纱布,用胶布固定。覆盖消毒纱布,用胶布固定。w术后病人去枕平卧术后病人去枕平卧4-6h4-6h,以免引起术后头痛。,以免引起术后头痛。第二十一页,共四十二页。w疑有颅内压升高者必须做眼底检查,如有明显视乳头水肿或有疑有颅内压升高者必须做眼底检查,如有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者,禁忌穿刺。必要时先行脱水疗法
14、,降低颅内压后脑疝先兆者,禁忌穿刺。必要时先行脱水疗法,降低颅内压后再做腰椎穿刺术,以免脑疝再做腰椎穿刺术,以免脑疝。w针头刺入皮下组织后进针要缓慢,以免用力过猛时刺伤马针头刺入皮下组织后进针要缓慢,以免用力过猛时刺伤马尾神经或血管,以致产生下肢疼痛或使脑脊液混入血液影尾神经或血管,以致产生下肢疼痛或使脑脊液混入血液影响结果的判断。响结果的判断。w如系外伤出血,须待如系外伤出血,须待5-7天后重新检查。天后重新检查。w鞘内给药时,应先放出等量脑脊液,然后注入药物。鞘内给药时,应先放出等量脑脊液,然后注入药物。本卷须知本卷须知第二十二页,共四十二页。腹膜腔穿刺术腹膜腔穿刺术第二十三页,共四十二页
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