压疮护理新进展4ppt课件_1.ppt
《压疮护理新进展4ppt课件_1.ppt》由会员分享,可在线阅读,更多相关《压疮护理新进展4ppt课件_1.ppt(87页珍藏版)》请在文库网上搜索。
1、压疮护理新进压疮护理新进展展造口治疗师造口治疗师赵阳军赵阳军课堂目标课堂目标n1.1.掌握掌握2007NPUAP2007NPUAP压疮的新定义;压疮的新定义;n2.2.熟悉熟悉2007NPUAP2007NPUAP压疮的新分期;压疮的新分期;n3 3 压疮发生的原因压疮发生的原因n4.4.了解压疮的影响因素、了解压疮的影响因素、Braden ScaleBraden Scale评分表评分表n5.5.熟悉压疮的评估熟悉压疮的评估n6 6 预防压疮的误处预防压疮的误处n7.7.了解湿性愈合理论了解湿性愈合理论压疮概况压疮概况n有文献报道有文献报道,一般医院压疮的发生率为一般医院压疮的发生率为2.5%2
2、.5%8.8%,8.8%,高达高达11.6%11.6%。脊髓损伤患者的发生。脊髓损伤患者的发生率在率在25%25%85%,85%,且且8%8%与死亡有关。与死亡有关。n老年住院患者老年住院患者,发生率为发生率为10%10%25%25%。n一直是基础护理工作中的重中之重,也是一直是基础护理工作中的重中之重,也是评价护理工作质量的重要指标,也是护理评价护理工作质量的重要指标,也是护理学领域中的难题。学领域中的难题。名称的演变名称的演变n219501950年年“褥疮褥疮“(bedsoresbedsores)“压疮压疮”或或“压力性溃疡压力性溃疡”Pressure ulcerPressure ulce
3、r9.3kpa9.3kpa压力下持续受压压力下持续受压2h2h以上以上组织永久性损伤组织永久性损伤2007NPUAP压疮的新定义压疮的新定义National Pressure ulcer Advisory Paneln由于身体局部组织长期受压,血液循环障由于身体局部组织长期受压,血液循环障碍,组织营养缺乏,致使皮肤失去正常功碍,组织营养缺乏,致使皮肤失去正常功能,而引起的组织破坏和坏死能,而引起的组织破坏和坏死 。n2007NPUAP压疮的新定义:压疮的新定义:压疮是皮肤或皮下组织由于压力、剪切力或压疮是皮肤或皮下组织由于压力、剪切力或摩擦力而导致的皮肤、肌肉和皮下组织的摩擦力而导致的皮肤、肌
4、肉和皮下组织的局限性损伤,常发生于骨隆突处。局限性损伤,常发生于骨隆突处。压疮的特征压疮的特征n发生在骨隆突部位发生在骨隆突部位n由于受压引起由于受压引起n深浅不一深浅不一n通常存在坏死组织通常存在坏死组织n边缘硬而干燥边缘硬而干燥n轮廓常呈圆形或火山口状轮廓常呈圆形或火山口状n疼痛不明显疼痛不明显n分布于溃疡床的肉芽组织常呈灰白色分布于溃疡床的肉芽组织常呈灰白色n继发感染时有恶臭或脓性分泌物流出,继发感染时有恶臭或脓性分泌物流出,穿入深部组织,使肌腱、骨膜发炎、变穿入深部组织,使肌腱、骨膜发炎、变厚、硬化,并破坏其骨质及关节。厚、硬化,并破坏其骨质及关节。n病人往往伴有营养不良病人往往伴有营
5、养不良n可发生于任何的压力源可发生于任何的压力源n可以在数小时内发生可以在数小时内发生压疮发生的原因压疮发生的原因-压力压力nBraden&Bergstrom(1987)Braden&Bergstrom(1987)认为:压疮形成的关键是压力的认为:压疮形成的关键是压力的强度和持续时间强度和持续时间,皮肤及其支持结构对压力的耐受力。皮肤及其支持结构对压力的耐受力。n压力经皮肤由浅入深扩散呈圆锥形分布,最大压力在骨突出的压力经皮肤由浅入深扩散呈圆锥形分布,最大压力在骨突出的周围。周围。n压力与时间关系的研究显示:低压长时间的压迫造成的组织危压力与时间关系的研究显示:低压长时间的压迫造成的组织危害高
6、压短时间的压迫。害高压短时间的压迫。n皮肤毛细血管最大承受压力为皮肤毛细血管最大承受压力为16-33mmHg16-33mmHg(2.01-4.4KPa2.01-4.4KPa),最),最长承受时间为长承受时间为2h2h。n肌肉及脂肪组织比皮肤对压力更敏感,最早出现变形坏死,萎肌肉及脂肪组织比皮肤对压力更敏感,最早出现变形坏死,萎缩的、疤痕化的、感染的组织增加对压力的敏感性。缩的、疤痕化的、感染的组织增加对压力的敏感性。压疮发生的原因压疮发生的原因剪切力剪切力n引起压疮的第引起压疮的第2 2位原因,是施加于相邻物体的表面,引起相反方向的进行性平位原因,是施加于相邻物体的表面,引起相反方向的进行性平
7、滑移动的力量。滑移动的力量。n当身体同一部位受到不同方向的作用力时,就会产生,比压力更易致压疮。当身体同一部位受到不同方向的作用力时,就会产生,比压力更易致压疮。n作用于深层,引起组织的相对移位,能切断较大区域的小血管供应,导致组作用于深层,引起组织的相对移位,能切断较大区域的小血管供应,导致组织氧张力下降,因此它织氧张力下降,因此它比垂直方向的压力更具危害比垂直方向的压力更具危害。n与体位关系密切,发生在深部组织中。与体位关系密切,发生在深部组织中。n有实验证明,有实验证明,剪切力只要持续存在剪切力只要持续存在30min30min,即可造成深部组织的不可逆损害,即可造成深部组织的不可逆损害。
8、n如果将受压部位的血管比喻为水管的话如果将受压部位的血管比喻为水管的话,压力是将水管挤扁压力是将水管挤扁,而剪切力是将水而剪切力是将水管折弯管折弯,所以剪切力更易阻断血流。所以剪切力更易阻断血流。压疮发生的原因压疮发生的原因摩擦力摩擦力n摩擦力作用于皮肤,易损害皮肤的角质层,增加皮肤的敏摩擦力作用于皮肤,易损害皮肤的角质层,增加皮肤的敏感性。感性。n可使局部皮肤温度增高,温度升高可使局部皮肤温度增高,温度升高11,能加快组织代谢,能加快组织代谢并增加氧的需要量并增加氧的需要量10%10%。n摩擦力大小可被皮肤的潮湿程度所改变,少量出汗的摩擦摩擦力大小可被皮肤的潮湿程度所改变,少量出汗的摩擦力干
9、燥皮肤,大量出汗则可降低摩擦力。力干燥皮肤,大量出汗则可降低摩擦力。n床铺皱褶不平、有渣屑、皮肤潮湿或搬动时拖、拽、扯、床铺皱褶不平、有渣屑、皮肤潮湿或搬动时拖、拽、扯、拉病人均产生较大摩擦力。拉病人均产生较大摩擦力。压疮的三力作用压疮的三力作用垂直压力剪切力摩擦力垂直压力剪切力摩擦力造成皮肤缺血性损害损伤深层的皮肤损伤表皮(一)压疮发生的原因(一)压疮发生的原因n局部潮湿或排泄物刺激局部潮湿或排泄物刺激潮湿使皮肤被软化而抵抗力下降潮湿使皮肤被软化而抵抗力下降化学物质刺激使皮肤酸碱度发生改变,表皮角化学物质刺激使皮肤酸碱度发生改变,表皮角质层的保护能力下降,皮肤组织破溃,易继发质层的保护能力下
10、降,皮肤组织破溃,易继发感染感染611(一)压疮发生的原因(一)压疮发生的原因n营养状况营养状况全身出现营养障碍全身出现营养障碍过度肥胖过度肥胖机体脱水机体脱水水肿水肿贫血贫血612(一)压疮发生的原因(一)压疮发生的原因n年龄年龄老化过程导致皮肤在解剖结构、生理功能及免老化过程导致皮肤在解剖结构、生理功能及免疫功能等方面出现衰退现象疫功能等方面出现衰退现象n体温升高体温升高机体新陈代谢率增高,组织细胞对氧的需求量机体新陈代谢率增高,组织细胞对氧的需求量增加。加之身体局部组织受压,使已有的组织增加。加之身体局部组织受压,使已有的组织缺氧严重缺氧严重613(一)压疮发生的原因(一)压疮发生的原因
11、n矫形器械使用不当矫形器械使用不当应用石膏固定和牵引时,应用石膏固定和牵引时,限制患者身体或肢体限制患者身体或肢体活动。特别是夹板内衬垫放置不当、石膏内不活动。特别是夹板内衬垫放置不当、石膏内不平整或有渣屑、矫形器械固定过紧或肢体有水平整或有渣屑、矫形器械固定过紧或肢体有水肿时,致使肢体血液循环受阻。肿时,致使肢体血液循环受阻。614(一)压疮发生的原因(一)压疮发生的原因n机体活动和(或)感觉障碍机体活动和(或)感觉障碍 活动障碍:自主活动能力减退或丧失,局部组活动障碍:自主活动能力减退或丧失,局部组织长期受压,血液循环障碍织长期受压,血液循环障碍感觉受损:机体对伤害性刺激反应障碍,保护感觉
12、受损:机体对伤害性刺激反应障碍,保护性反射迟钝,长时间受压后局部组织坏死性反射迟钝,长时间受压后局部组织坏死615(一)压疮发生的原因(一)压疮发生的原因n急性应激因素急性应激因素 机体对压力的敏感性增加,压疮发生率增高机体对压力的敏感性增加,压疮发生率增高体内代谢紊乱,应激激素大量释放,中枢神经体内代谢紊乱,应激激素大量释放,中枢神经系统和神经内分泌传导系统发生紊乱系统和神经内分泌传导系统发生紊乱616(二)压疮的预防(二)压疮的预防n评估评估高危人群高危人群神经系统疾病患者神经系统疾病患者老年患者老年患者肥胖患者肥胖患者身体衰弱、营养不良患者身体衰弱、营养不良患者水肿患者水肿患者617(二
13、)压疮的预防(二)压疮的预防n评估评估高危人群高危人群疼痛患者疼痛患者使用矫形器械患者使用矫形器械患者大、小便失禁患者大、小便失禁患者发热患者发热患者使用镇静剂患者使用镇静剂患者618(二)压疮的预防(二)压疮的预防易患部位易患部位多发生于长期受压及缺乏脂肪多发生于长期受压及缺乏脂肪 组织保护、无肌肉包裹或肌层组织保护、无肌肉包裹或肌层 较薄的骨隆突处较薄的骨隆突处卧位不同,受压点不同,好发卧位不同,受压点不同,好发 部位亦不同部位亦不同619压疮好发部位:压疮好发部位:仰卧位仰卧位-枕骨粗隆、肩枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊椎体隆突处、骶胛部、肘、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟尾部、足跟侧卧位侧卧位-
14、耳部、肩峰、耳部、肩峰、肘部、髋部、膝关节内外侧、肘部、髋部、膝关节内外侧、内外踝、股骨粗隆内外踝、股骨粗隆 俯卧位俯卧位-耳部、颊耳部、颊部、肩部、女性乳房、男性生部、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、足趾殖器、髂嵴、膝部、足趾 坐位坐位-坐骨结节、坐骨结节、足跟足跟压疮的分期压疮的分期nNPUAP1998压疮分期压疮分期nNPUAP2007压疮分期压疮分期n根据伤口的颜色(根据伤口的颜色(RYB)分)分压疮的压疮的期期NPUAP1998压疮分期压疮分期(分四期)(分四期)n1期:期:皮肤完整且出现发红区,在受压发红区以手指下压,颜色不会变白。皮肤完整且出现发红区,在受压发红区以手指下
15、压,颜色不会变白。期:皮肤损伤在表皮或真皮,溃疡呈浅表性。期:皮肤损伤在表皮或真皮,溃疡呈浅表性。临床上可见表皮擦伤、水泡、浅的火山口状伤口。临床上可见表皮擦伤、水泡、浅的火山口状伤口。期:伤口侵入皮下组织,但尚未侵犯筋膜。期:伤口侵入皮下组织,但尚未侵犯筋膜。临床上可见深的火山口状伤口,且已侵蚀周围邻近组织。临床上可见深的火山口状伤口,且已侵蚀周围邻近组织。期:组织完全被破坏或坏死至肌肉层、骨骼及支持性结构(如肌腱、关节囊等)期:组织完全被破坏或坏死至肌肉层、骨骼及支持性结构(如肌腱、关节囊等)NPUAP2007压疮分期压疮分期n可疑的深部组织损伤可疑的深部组织损伤(Subspected D
16、eep Tissue Injury)n期期(Stage)n期期(Stage )n期期(Stage )n期期(Stage )n不明确分期不明确分期 Unstageable压疮伤口护理压疮伤口护理可疑的深部组织损伤可疑的深部组织损伤(Suspected deep tissue injury)n皮下软组织受到压力或剪切力的损害,皮下软组织受到压力或剪切力的损害,局部皮肤完局部皮肤完整整但可出现但可出现颜色改变颜色改变如紫色或褐红色,或导致充血如紫色或褐红色,或导致充血的水疱。的水疱。n与周围组织比较与周围组织比较,这些受损区域的软组织可能有疼,这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮
17、湿、发热或冰冷。痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。进一步描述(补充说明)进一步描述(补充说明)n在肤色较深的个体中,深部组织损伤可能难以检测。在肤色较深的个体中,深部组织损伤可能难以检测。n厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快。厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快。n足跟部是常见的部位。足跟部是常见的部位。n这样的伤口恶化很快,即使给予积极的处理,病变这样的伤口恶化很快,即使给予积极的处理,病变可迅速发展,致多层皮下组织暴露。可迅速发展,致多层皮下组织暴露。可疑的深部组织损伤可疑的深部组织损伤患者照片患者照片阶段阶段(Stage)n在骨隆突处的在骨隆突处的皮肤完整皮肤完整伴有伴有压之
18、不褪色压之不褪色的的局限局限性红斑。性红斑。n深色皮肤可能无明显的苍白改变,但其颜色可深色皮肤可能无明显的苍白改变,但其颜色可能与周围组织不同。能与周围组织不同。进一步描述(补充说明):进一步描述(补充说明):n受损部位与周围相邻组织比较,有疼痛、硬块、受损部位与周围相邻组织比较,有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉。表面变软、发热或者冰凉。n此阶段对于肤色较深的个体可能难以鉴别。此阶段对于肤色较深的个体可能难以鉴别。n可表明可表明“处于危险状态处于危险状态”。期压疮剖面图和模型期压疮剖面图和模型阶段阶段(Stage)n真皮部分缺失真皮部分缺失n表现为一个浅的开放性溃疡表现为一个浅的开放性溃疡
19、n伴有粉红色的伤口床(创面)伴有粉红色的伤口床(创面)n无腐肉无腐肉n也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱进一步描述(补充说明):进一步描述(补充说明):n表现为发亮的或干燥的表浅溃疡表现为发亮的或干燥的表浅溃疡n无腐肉或瘀伤(无腐肉或瘀伤(bruising)bruising)n此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、胶带损伤、会阴皮炎、浸渍或此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、胶带损伤、会阴皮炎、浸渍或者表皮剥脱者表皮剥脱n瘀伤表明有可疑的深部组织损伤瘀伤表明有可疑的深部组织损伤期压疮组织剖面图和患者照片期压疮组织剖面图和患者照片阶段阶段(Stage)n全层皮肤组织缺
20、失全层皮肤组织缺失n可见可见皮下脂肪暴露皮下脂肪暴露,但骨头、肌腱、肌肉未外露,但骨头、肌腱、肌肉未外露n有腐肉有腐肉存在存在n但组织缺失的深度不明确但组织缺失的深度不明确n可能包含有潜行和隧道可能包含有潜行和隧道进一步描述(补充说明):进一步描述(补充说明):n此阶段压疮的深度因解剖位置不同而不同此阶段压疮的深度因解剖位置不同而不同n鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织,因此第三鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织,因此第三阶段压疮可能是表浅溃疡阶段压疮可能是表浅溃疡n相对而言,脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常相对而言,脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深的溃疡深的溃疡n骨头或肌腱不可
21、触及或无外露骨头或肌腱不可触及或无外露期压疮的组织剖面图和患者照片期压疮的组织剖面图和患者照片阶段阶段(Stage)n全层组织缺失全层组织缺失n伴有伴有骨、肌腱或肌肉外露骨、肌腱或肌肉外露n伤口床的某些部位有腐肉或焦痂伤口床的某些部位有腐肉或焦痂n常常有潜行或隧道常常有潜行或隧道进一步描述(补充说明):进一步描述(补充说明):n第四阶段的压疮因解剖位置不同而各异第四阶段的压疮因解剖位置不同而各异n鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织,此阶鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织,此阶段压疮可能是表浅溃疡段压疮可能是表浅溃疡n可能扩展到肌肉和可能扩展到肌肉和/或支持结构(例如筋膜、肌腱或支持结构(例
22、如筋膜、肌腱或关节囊)或关节囊)n有可能造成骨髓炎有可能造成骨髓炎n可以直接看见或触及骨头可以直接看见或触及骨头/肌腱肌腱期压疮的组织剖面图和患者照片期压疮的组织剖面图和患者照片不明确分期不明确分期(Unstageable)n全层组织缺失全层组织缺失n溃疡底部溃疡底部有腐肉覆盖有腐肉覆盖(黄色、黄褐色、灰色、绿(黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色),或者伤口床有焦痂附着(碳色、褐色或褐色),或者伤口床有焦痂附着(碳色、褐色或黑色)色或黑色)进一步描述(补充说明):进一步描述(补充说明):n只有去除足够多的腐肉或焦痂,暴露出伤口床的只有去除足够多的腐肉或焦痂,暴露出伤口床的底部,才能准确评估压疮的真
23、正深度、确定分期底部,才能准确评估压疮的真正深度、确定分期n足跟处稳定的焦痂(干的、黏附紧密的、完整但足跟处稳定的焦痂(干的、黏附紧密的、完整但没有发红或者波动感)可以作为人体自然的(生没有发红或者波动感)可以作为人体自然的(生物学的)覆盖而不被去除物学的)覆盖而不被去除不明确分期的患者照片不明确分期的患者照片根据伤口的颜色根据伤口的颜色将压疮的愈合过程分为将压疮的愈合过程分为nR(Red)-红色伤口红色伤口nY(Yellow)-黄色伤口黄色伤口nB(Black)-黑色伤口黑色伤口黑色:干燥型伤口,伤口上覆盖一层干黑坏死黑色:干燥型伤口,伤口上覆盖一层干黑坏死层,渗出液很少;层,渗出液很少;黄
24、色:潮湿型伤口,伤口表面有可脱落的腐痂,黄色:潮湿型伤口,伤口表面有可脱落的腐痂,而且产生的渗出液很多;而且产生的渗出液很多;红色:肉芽型伤口,伤口处在愈合阶段,伤口红色:肉芽型伤口,伤口处在愈合阶段,伤口表面组织脱落,肉芽组织开始形成;表面组织脱落,肉芽组织开始形成;粉色:表皮化伤口,伤口表面被一层粉红色的粉色:表皮化伤口,伤口表面被一层粉红色的表皮覆盖,伤口已基本愈合;表皮覆盖,伤口已基本愈合;其他颜色:如合并感染,伤口一般产生很浓的其他颜色:如合并感染,伤口一般产生很浓的气味,渗出液很多。气味,渗出液很多。压疮的评估压疮的评估n压疮的局部情况压疮的局部情况n压疮的影响因素压疮的影响因素n
25、压疮危险因素评估量表(压疮危险因素评估量表(Risk Assessment Risk Assessment ScaleScale,RASRAS)压疮的局部评估压疮的局部评估n1.压疮的大小、潜行压疮的大小、潜行n2.分期分期n3.形状形状n4.部位部位n5.渗出液的量渗出液的量n6.感染?感染?n7.疼痛?疼痛?记录记录压疮的部位,大小,分度,组压疮的部位,大小,分度,组织形态,气味,渗出液量,潜织形态,气味,渗出液量,潜行隧道,有无存在感染。周围行隧道,有无存在感染。周围皮肤情况,病人一般情况及基皮肤情况,病人一般情况及基础疾病都需要做记录础疾病都需要做记录Bergstrom et Berg
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 护理 进展 ppt 课件 _1