脊髓损伤后疼痛的康复对策舜课件.ppt
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1、脊髓损伤后疼痛的康复对策陈舜喜厦门大学附属福州第二医院康复科福建医科大学康复治疗学系主要内容主要内容n n概述概述n n影响影响SCI SCI 后疼痛的因素后疼痛的因素n nSCISCI后疼痛的可能机理后疼痛的可能机理n nSCISCI后疼痛分类后疼痛分类n n康复评定康复评定n nSCISCI后疼痛的康复对策后疼痛的康复对策概述概述n疼痛(疼痛(ConceptionConception)定义:)定义:疼痛疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起是组织损伤或潜在组织损伤所引起的的不愉快感觉和情感体验不愉快感觉和情感体验。世界卫生组织世界卫生组织世界卫生组织世界卫生组织 (WHO(WHO(WHO(WH
2、O,1979 1979 1979 1979 年年年年 )国际疼痛研究协会国际疼痛研究协会国际疼痛研究协会国际疼痛研究协会 (IASP(IASP(IASP(IASP,1986 1986 1986 1986 年年年年 )概述概述n n对患者而言:对患者而言:疼痛是机体面临刺激或疾病的信号;疼痛是机体面临刺激或疾病的信号;疼痛是机体面临刺激或疾病的信号;疼痛是机体面临刺激或疾病的信号;疼痛明显地影响患者的生活质量,常伴有一系列疼痛明显地影响患者的生活质量,常伴有一系列疼痛明显地影响患者的生活质量,常伴有一系列疼痛明显地影响患者的生活质量,常伴有一系列的躯体症状,如疲劳、失眠、食欲不振以及神经的躯体症
3、状,如疲劳、失眠、食欲不振以及神经的躯体症状,如疲劳、失眠、食欲不振以及神经的躯体症状,如疲劳、失眠、食欲不振以及神经精神障碍等;精神障碍等;精神障碍等;精神障碍等;疼痛对机体的正常生命活动具有保护作用;疼痛对机体的正常生命活动具有保护作用;疼痛对机体的正常生命活动具有保护作用;疼痛对机体的正常生命活动具有保护作用;疼痛是临床常见的症状,也是促使病人就医的主疼痛是临床常见的症状,也是促使病人就医的主疼痛是临床常见的症状,也是促使病人就医的主疼痛是临床常见的症状,也是促使病人就医的主要原因;要原因;要原因;要原因;强烈或持久的疼痛会造成生理功能的紊乱,甚至强烈或持久的疼痛会造成生理功能的紊乱,甚
4、至强烈或持久的疼痛会造成生理功能的紊乱,甚至强烈或持久的疼痛会造成生理功能的紊乱,甚至休克休克休克休克。概述概述n n对医师而言:对医师而言:疼痛是机体对创伤或疾病反应,是疾病的症状;疼痛是机体对创伤或疾病反应,是疾病的症状;疼痛是机体对创伤或疾病反应,是疾病的症状;疼痛是机体对创伤或疾病反应,是疾病的症状;急性疼痛常伴有代谢,内分泌甚至免疫的改变;急性疼痛常伴有代谢,内分泌甚至免疫的改变;急性疼痛常伴有代谢,内分泌甚至免疫的改变;急性疼痛常伴有代谢,内分泌甚至免疫的改变;慢性疼痛则常伴有生理、心理和社会功能改变;慢性疼痛则常伴有生理、心理和社会功能改变;慢性疼痛则常伴有生理、心理和社会功能改
5、变;慢性疼痛则常伴有生理、心理和社会功能改变;疼痛明显地影响患者的生活质量,常伴有一系列疼痛明显地影响患者的生活质量,常伴有一系列疼痛明显地影响患者的生活质量,常伴有一系列疼痛明显地影响患者的生活质量,常伴有一系列的躯体症状。的躯体症状。的躯体症状。的躯体症状。概述概述n n2001年年2月,在澳大利亚悉尼召开的第月,在澳大利亚悉尼召开的第2届届亚太地区疼痛控制会议上,学者们提出亚太地区疼痛控制会议上,学者们提出“消除疼痛是患者的基本人权消除疼痛是患者的基本人权”。n n2002年第年第10届国际疼痛大会上达成共识:届国际疼痛大会上达成共识:疼痛是继体温、脉搏、呼吸、血压后疼痛是继体温、脉搏、
6、呼吸、血压后第五第五大生命体征大生命体征。概述概述n n医生的职责:医生的职责:疼痛永远是恶性的,需要治疗;疼痛永远是恶性的,需要治疗;疼痛永远是恶性的,需要治疗;疼痛永远是恶性的,需要治疗;疼痛已成为全球关注的问题;疼痛已成为全球关注的问题;疼痛已成为全球关注的问题;疼痛已成为全球关注的问题;控制疼痛是医师的神圣职责;控制疼痛是医师的神圣职责;控制疼痛是医师的神圣职责;控制疼痛是医师的神圣职责;控制疼痛也是病人的基本权利;控制疼痛也是病人的基本权利;控制疼痛也是病人的基本权利;控制疼痛也是病人的基本权利;慢性疼痛治疗强调综合疗法。慢性疼痛治疗强调综合疗法。慢性疼痛治疗强调综合疗法。慢性疼痛治
7、疗强调综合疗法。概述概述n n疼痛是脊髓损伤常见并发症之一。国内文献疼痛是脊髓损伤常见并发症之一。国内文献报道相差比较大,介于报道相差比较大,介于11%11%94%94%,国外学,国外学者提出发生率在者提出发生率在35%35%40%40%左右。左右。n n四肢瘫患者、胸脊髓损伤患者与马尾神经病四肢瘫患者、胸脊髓损伤患者与马尾神经病变者的重度疼痛发生率分别为变者的重度疼痛发生率分别为10%-15%10%-15%、25%25%和和42%-51%42%-51%。概述概述n国内学者研究发现:国内学者研究发现:1.1.脊髓损伤后疼痛发生率脊髓损伤后疼痛发生率脊髓损伤后疼痛发生率脊髓损伤后疼痛发生率80.
8、380.3,疼痛程度严疼痛程度严疼痛程度严疼痛程度严重的占重的占重的占重的占3434,其中其中其中其中9696的患者疼痛开始时间在的患者疼痛开始时间在的患者疼痛开始时间在的患者疼痛开始时间在脊髓损伤后脊髓损伤后脊髓损伤后脊髓损伤后6 6个月内初发;个月内初发;个月内初发;个月内初发;2.2.脊髓损伤脊髓损伤脊髓损伤脊髓损伤6 6个月内个月内个月内个月内,患者在胸段脊髓损伤后患者在胸段脊髓损伤后患者在胸段脊髓损伤后患者在胸段脊髓损伤后的疼痛发生率较高的疼痛发生率较高的疼痛发生率较高的疼痛发生率较高,中等程度的疼痛患者较多中等程度的疼痛患者较多中等程度的疼痛患者较多中等程度的疼痛患者较多,已婚患者
9、的疼痛发生率较高;已婚患者的疼痛发生率较高;已婚患者的疼痛发生率较高;已婚患者的疼痛发生率较高;3.3.不同损伤阶段脊髓损伤患者中不同损伤阶段脊髓损伤患者中不同损伤阶段脊髓损伤患者中不同损伤阶段脊髓损伤患者中,神经病理性神经病理性神经病理性神经病理性疼痛在胸段脊髓损伤发生率最高。疼痛在胸段脊髓损伤发生率最高。疼痛在胸段脊髓损伤发生率最高。疼痛在胸段脊髓损伤发生率最高。概述概述n n多数多数SCI后疼痛都有明显的诱因后疼痛都有明显的诱因,如气候、如气候、情绪、体位的改变情绪、体位的改变;一些并发症如发烧、泌一些并发症如发烧、泌尿系统感染、褥疮等尿系统感染、褥疮等,以及膀胱和肠道的过以及膀胱和肠道
10、的过度充盈也可诱发或加重疼痛度充盈也可诱发或加重疼痛;烟酒、是否运烟酒、是否运动也是影响的因素。动也是影响的因素。n n在持续性疼痛的患者中在持续性疼痛的患者中,一部分人活动时加一部分人活动时加重重,休息时减轻休息时减轻;而另一部分人则与此相反而另一部分人则与此相反:不活动时不活动时(尤其是困倦时尤其是困倦时)加重加重,而娱乐而娱乐(注意注意力转移力转移)时减轻时减轻,提示心理作用的影响提示心理作用的影响。概述概述n n痛觉不是一个独立的单一的感觉,往往和其痛觉不是一个独立的单一的感觉,往往和其他感觉混杂在一起,组成一种复合感觉;伴他感觉混杂在一起,组成一种复合感觉;伴有强烈的情绪色彩,是构成
11、相当复杂的心理有强烈的情绪色彩,是构成相当复杂的心理活动活动;影响影响SCI后疼痛的因素后疼痛的因素n n在可能影响在可能影响SCI SCI 后疼痛的各种因素中后疼痛的各种因素中,对对损伤性质损伤性质(完全性或不完全性完全性或不完全性)、损伤平面、损伤平面、心理状况等因素的研究较多。心理状况等因素的研究较多。损伤性质损伤性质RavenscroftRavenscroftRavenscroftRavenscroft 认为认为认为认为,相对于相对于相对于相对于不完全性不完全性不完全性不完全性SCI SCI SCI SCI 而言而言而言而言,完全性完全性完全性完全性SCI SCI SCI SCI 更容
12、易导致更容易导致更容易导致更容易导致SCI SCI SCI SCI 后疼痛后疼痛后疼痛后疼痛,而且疼痛程度更严重。但而且疼痛程度更严重。但而且疼痛程度更严重。但而且疼痛程度更严重。但StormerStormerStormerStormer 和和和和DemirelDemirelDemirelDemirel 的研究却否认了这种结的研究却否认了这种结的研究却否认了这种结的研究却否认了这种结论论论论,StormerStormerStormerStormer 认为认为认为认为,SCI,SCI,SCI,SCI 是否属于完全性与是否属于完全性与是否属于完全性与是否属于完全性与SCI SCI SCI SCI
13、后疼痛无关后疼痛无关后疼痛无关后疼痛无关,而而而而DemirelDemirelDemirelDemirel则认为则认为则认为则认为,不完不完不完不完全性全性全性全性SCISCISCISCI更容易导致更容易导致更容易导致更容易导致SCISCISCISCI后疼痛后疼痛后疼痛后疼痛 。影响影响SCI后疼痛的因素后疼痛的因素损伤平面损伤平面SiddallSiddall 认为认为,从总体来说从总体来说,尽管尽管SCISCI的不同损伤平面与是否发生的不同损伤平面与是否发生SCISCI后后疼痛之间并无联系疼痛之间并无联系,但是如果按照目前提但是如果按照目前提倡的倡的SCI SCI 后疼痛分类法进行分类后可以
14、发后疼痛分类法进行分类后可以发现现,肌肉骨骼性疼痛更多见于胸段平面的肌肉骨骼性疼痛更多见于胸段平面的SCI,SCI,而神经性疼痛多见于颈段平面的不而神经性疼痛多见于颈段平面的不完全性完全性SCISCI。影响影响SCI后疼痛的因素后疼痛的因素心理状况心理状况抑郁是抑郁是抑郁是抑郁是SCI SCI SCI SCI 患者的常见症状患者的常见症状患者的常见症状患者的常见症状,因此因此因此因此可以推断可以推断可以推断可以推断,部分患者的疼痛在一定程度上受到了部分患者的疼痛在一定程度上受到了部分患者的疼痛在一定程度上受到了部分患者的疼痛在一定程度上受到了心理因素的影响。心理因素的影响。心理因素的影响。心理
15、因素的影响。LoubserLoubserLoubserLoubser 采用双盲对照方法对采用双盲对照方法对采用双盲对照方法对采用双盲对照方法对21 21 21 21 例例例例SCISCISCISCI后疼痛患者进行了诊断性脊髓麻醉后疼痛患者进行了诊断性脊髓麻醉后疼痛患者进行了诊断性脊髓麻醉后疼痛患者进行了诊断性脊髓麻醉,结结结结果发现果发现果发现果发现,接受安慰剂接受安慰剂接受安慰剂接受安慰剂“麻醉麻醉麻醉麻醉”时时时时,4,4,4,4 例患者的疼例患者的疼例患者的疼例患者的疼痛程度在短时间内减轻痛程度在短时间内减轻痛程度在短时间内减轻痛程度在短时间内减轻,而接受利多卡因麻醉时而接受利多卡因麻醉
16、时而接受利多卡因麻醉时而接受利多卡因麻醉时,13 13 13 13 例患者的疼痛程度减轻例患者的疼痛程度减轻例患者的疼痛程度减轻例患者的疼痛程度减轻,平均减轻程度为平均减轻程度为平均减轻程度为平均减轻程度为37.8 37.8 37.8 37.8 37%,37%,37%,37%,疼痛减轻的持续时间为疼痛减轻的持续时间为疼痛减轻的持续时间为疼痛减轻的持续时间为123.1 95 123.1 95 123.1 95 123.1 95.3min,.3min,.3min,.3min,两组之间有显著性差异。这说明两组之间有显著性差异。这说明两组之间有显著性差异。这说明两组之间有显著性差异。这说明,心理心理心
17、理心理因素在因素在因素在因素在SCI SCI SCI SCI 后疼痛中并不起主要作用。后疼痛中并不起主要作用。后疼痛中并不起主要作用。后疼痛中并不起主要作用。影响影响SCI后疼痛的因素后疼痛的因素其他因素其他因素 如劳累、吸烟、用力过度、消如劳累、吸烟、用力过度、消化道或泌尿道的并发症、褥疮、痉挛以及化道或泌尿道的并发症、褥疮、痉挛以及天气变化等天气变化等,也可使也可使SCI SCI 后疼痛加剧。后疼痛加剧。SCISCI后疼痛的可能机理后疼痛的可能机理n n间歇性和激惹性疼痛可能是发生在损伤部间歇性和激惹性疼痛可能是发生在损伤部位或其附近的异常冲动沿躯体感觉通路位或其附近的异常冲动沿躯体感觉通
18、路(很可能是脊髓丘脑束很可能是脊髓丘脑束)向中枢传导的结果向中枢传导的结果,而持续性疼痛则发生在中枢;而持续性疼痛则发生在中枢;n nwihtewihte和和SwetSwet推测推测,间歇性疼痛似乎源于神间歇性疼痛似乎源于神经根经根,而持续性疼痛发生在脊髓;而持续性疼痛发生在脊髓;SCISCI后疼痛的可能机理后疼痛的可能机理n nLikavecLikavec 提出三种假说提出三种假说,该假说已被许多学者该假说已被许多学者接受接受,并据此进行实验性治疗。并据此进行实验性治疗。损伤后的脊髓神经元过度活跃如同癫痫损伤后的脊髓神经元过度活跃如同癫痫病灶一样异觉放电病灶一样异觉放电,引起疼痛。引起疼痛。
19、与脊髓并行的传导路与脊髓并行的传导路(即脊髓外的其他即脊髓外的其他通路如交感链通路如交感链)向中枢传导疼痛冲动。据向中枢传导疼痛冲动。据此理论此理论,有人曾进行两侧交感链的阻滞或有人曾进行两侧交感链的阻滞或切断。切断。正常的传导路被破坏正常的传导路被破坏,先前抑制的冲动先前抑制的冲动逆反成疼痛逆反成疼痛,这可以解释为什么马尾神经这可以解释为什么马尾神经损伤后产生疼痛的机率很高。损伤后产生疼痛的机率很高。SCI后继发中枢性疼痛的发病机制后继发中枢性疼痛的发病机制n n主要有如下几种假说主要有如下几种假说:胶质细胞的激活,特别是小胶质细胞的激活,逐胶质细胞的激活,特别是小胶质细胞的激活,逐胶质细胞
20、的激活,特别是小胶质细胞的激活,逐胶质细胞的激活,特别是小胶质细胞的激活,逐渐成为神经病理性疼痛研究的新方向渐成为神经病理性疼痛研究的新方向渐成为神经病理性疼痛研究的新方向渐成为神经病理性疼痛研究的新方向;不同感觉通路之间信息传导失平衡,尤其是内侧不同感觉通路之间信息传导失平衡,尤其是内侧不同感觉通路之间信息传导失平衡,尤其是内侧不同感觉通路之间信息传导失平衡,尤其是内侧丘系和脊柱前外侧系统之间信息传递的不平衡丘系和脊柱前外侧系统之间信息传递的不平衡丘系和脊柱前外侧系统之间信息传递的不平衡丘系和脊柱前外侧系统之间信息传递的不平衡;中枢兴奋性增高,即神经传导通路内抑制性神经中枢兴奋性增高,即神经
21、传导通路内抑制性神经中枢兴奋性增高,即神经传导通路内抑制性神经中枢兴奋性增高,即神经传导通路内抑制性神经递质的减少和递质的减少和递质的减少和递质的减少和/或兴奋性神经递质的增多而导致中或兴奋性神经递质的增多而导致中或兴奋性神经递质的增多而导致中或兴奋性神经递质的增多而导致中枢兴奋性增高枢兴奋性增高枢兴奋性增高枢兴奋性增高;中枢神经系统免疫反应中枢神经系统免疫反应中枢神经系统免疫反应中枢神经系统免疫反应:神经系统和免疫系统的神经系统和免疫系统的神经系统和免疫系统的神经系统和免疫系统的相互作用相互作用相互作用相互作用感知调节传导转换疼痛发生机制疼痛发生机制疼痛形成的神经传导基本过程疼痛形成的神经传
22、导基本过程pp可分为可分为4 4个环节:个环节:伤害感受器的痛觉传感(伤害感受器的痛觉传感(伤害感受器的痛觉传感(伤害感受器的痛觉传感(换能换能换能换能););););一级传入纤维、脊髓背角、脊髓丘脑束等一级传入纤维、脊髓背角、脊髓丘脑束等一级传入纤维、脊髓背角、脊髓丘脑束等一级传入纤维、脊髓背角、脊髓丘脑束等上行束的痛觉上行束的痛觉上行束的痛觉上行束的痛觉传递传递传递传递;皮层和边缘系统的痛觉皮层和边缘系统的痛觉皮层和边缘系统的痛觉皮层和边缘系统的痛觉整合整合整合整合;下行控制和神经介质的痛觉下行控制和神经介质的痛觉下行控制和神经介质的痛觉下行控制和神经介质的痛觉调控调控调控调控pp在以上换
23、能、传递、整合和调控的过程中,每一在以上换能、传递、整合和调控的过程中,每一在以上换能、传递、整合和调控的过程中,每一在以上换能、传递、整合和调控的过程中,每一个步骤都可成为疼痛治疗的潜在靶点。理论上,个步骤都可成为疼痛治疗的潜在靶点。理论上,个步骤都可成为疼痛治疗的潜在靶点。理论上,个步骤都可成为疼痛治疗的潜在靶点。理论上,阻断任何环节都可使疼痛缓解。阻断任何环节都可使疼痛缓解。阻断任何环节都可使疼痛缓解。阻断任何环节都可使疼痛缓解。SCI后疼痛分类后疼痛分类n n1.Donvan分类法分类法中枢性或弥漫性疼痛中枢性或弥漫性疼痛中枢性或弥漫性疼痛中枢性或弥漫性疼痛内脏疼痛内脏疼痛内脏疼痛内脏
24、疼痛肌肉张力或机械性疼痛肌肉张力或机械性疼痛肌肉张力或机械性疼痛肌肉张力或机械性疼痛心理源性疼痛心理源性疼痛心理源性疼痛心理源性疼痛周围神经痛周围神经痛周围神经痛周围神经痛SCI后疼痛分类后疼痛分类n n2.Tunks分类法分类法神经根性疼痛神经根性疼痛神经根性疼痛神经根性疼痛受伤平面或以上部受伤平面或以上部受伤平面或以上部受伤平面或以上部位疼痛位疼痛位疼痛位疼痛中枢性疼痛中枢性疼痛中枢性疼痛中枢性疼痛SCI后疼痛分类后疼痛分类n n3.Siddall分类法分类法神经病理性疼痛神经病理性疼痛神经病理性疼痛神经病理性疼痛肌肉骨骼性疼痛肌肉骨骼性疼痛肌肉骨骼性疼痛肌肉骨骼性疼痛内脏性疼痛内脏性疼痛
25、内脏性疼痛内脏性疼痛其他类型疼痛其他类型疼痛其他类型疼痛其他类型疼痛SCI后疼痛分类后疼痛分类n n4.Cardenas分类法分类法神经病理性疼痛神经病理性疼痛神经病理性疼痛神经病理性疼痛肌肉骨骼性疼痛肌肉骨骼性疼痛肌肉骨骼性疼痛肌肉骨骼性疼痛损伤区域损伤区域损伤区域损伤区域神经支配区域神经支配区域神经支配区域神经支配区域神经根神经根神经根神经根内脏内脏内脏内脏SCI后疼痛分类后疼痛分类n n5.BryceRagnarsson分类法分类法损伤平面损伤平面损伤平面损伤平面疼痛疼痛疼痛疼痛损伤平面损伤平面损伤平面损伤平面以下疼痛以下疼痛以下疼痛以下疼痛一般伤害感受一般伤害感受一般伤害感受一般伤害感
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