1.国家电网公司电力安全工作规程(线路部分)考试卷及答案(一).doc
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1、他的给药的频率增加了。那对于老年人,因为大多数老年人他的血清肌酐水平尽管是正常的,但它的肾脏的清除率是减少了,所以它的给药剂量是0.5-1.0g,q12-24h这样一个给药的用法用量。对肝功能不全和肾功能不全的这样一些特殊的患者,用80%-90%的万古霉素它是通过肾脏清除的,所以对于肝功能不全的患者,通常不需要调整剂量。而对于肾功能不全的患者,比如说对血清肌酐清除率在60-30ml/min,这样的话它给药是一天给药一次。对于30-20的,可以48小时给药一次,对要肌酐清除率小于10ml/min,可能要48或者72h,甚至更长的时间给药一次。对于这样的一些患者,要建议监测他的血药浓度,根据血药浓
2、度来调整他的给药的,设计最佳的给药方案。而对于透析的患者,因为是大多数对于透析的患者他的肌酐清除率,也就是说他的肾小球滤过率是都低于10ml/min,所以对于这一类患者,给药是0.5g,q24-96h这样一个范围。(ppt17)比如刚才说到了,万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺,它们都是MRSA药物,但是它们在组织和血清中的浓度是不同的。所以要根据药物在组织和血清中的分布的情况,根据患者的感染的部位,根据抗菌药物在组织和血清中的一个浓度来确定选择哪些药物。从这张表可以看到,相对于万古霉素和替考拉宁来说,利奈唑胺在肌肉组织和炎性水疱液的浓度,以及肺上皮细胞衬液的浓度是远远要大于万古霉素和替考拉宁的。而
3、替考拉宁在骨组织中浓度又是大于万古霉素的。利奈唑胺在骨组织中的浓度跟替考拉宁是相等的。在脑脊液中同样可以看到,利奈唑胺的浓度要远远大于万古霉素和替考拉宁。三、抗菌药物的分类-按PK/PD分类(ppt18)现在学习按照抗菌药物的药代动力学和药效学的分类方式,这是一个药时曲线图。有这样几个指标需要来掌握,血药浓度,最大的血药浓度。通过这张曲线可以看到,最大的血药浓度是在这个顶上,这个叫做Cmax。还有一个需要掌握的药效学的指标就是TMIC的时间,就是说它的药物的浓度大于MIC的,有多长的时间,通过这个曲线可以看到,TMIC的时间大概在这个范围里。还有一个就是药时曲线下的面积的比值从0-24小时,可
4、以看到这个AUC/MIC的时间,以及Cmax/MIC的时间,这都是PK/PD分类里边最常用的最主要的指标。还有抗生素后效应,就是尽管体内的药物浓度,血药浓度测不到了,但是抗菌药物的后效应还存在,那它这个叫PAE。刚才我按照它的PK/PD主要分为浓度依赖性的抗菌药物,浓度依赖性的抗菌药物它主要有以下的特点:使药物的抗菌的活性随着药物浓度的增加而增加。评价它的指标是什么?就是它的Cmax/MIC的值要大于10,或者AUC0-24小时/MIC的值要大于125。浓度依赖性的抗菌药物主要包括氨基糖苷类和喹诺酮类的抗菌药物。除了浓度依赖性还有非浓度依赖性的抗菌药物。非浓度依赖性的抗菌药物它有什么样的特点?
5、它的抗菌药物的抗菌作用与药物的浓度关系不密切,它主要与药物浓度维持在MIC之上的时间有关。所以它的评价的是TMIC的时间,也就是说如果它的抗菌药物的浓度大于MIC的时间到40%-50%,或者更高,它的抗菌效益越好。 - 内酰胺环类的抗菌药物是经典的时间依赖性的抗菌药物,还有红霉素,利奈唑胺,以及酮内酯类的药物,比如说替利霉素,糖肽类的药物,还有四环素类的药物,都属于非浓度性抗菌药物。(ppt21)刚才说到了TMIC,实际上是时间依赖性抗菌药物的最主要的参数。那从这张图可以看一下,对于两种抗菌药物药物A和药物B,可不可以分辨出来哪种药物的抗菌药物的疗效比较好。可以看到,对于药物A来说,它的TMI
6、C的时间是要大于B的,所以如果它们的抗菌谱是相似的,药物A的抗菌作用会远远大于药物B,也就是说在临床的疗效从理论上药物A的作用要强于药物B。对于TMIC的药物,对于肾功能不全的时候来怎么调整它的药物?增加剂量,增加给药次数,还是延长它的给药时间,那要持续给药。看一下 怎么 优化?(ppt23)这是美罗培南静脉给药0.5个小时,或者输注3个小时它的一个药代动力学的一个曲线图。在临床上 - 内酰胺环抗菌药物,在通常的情况下,一般是要求快速输注的,但是现在的研究表明,比如快速输注30分钟,它的TMIC的时间可以从这个图上面明显的看出。它的TMIC的时间是要小于3小时输注的。(ppt24)那再看一下持
7、续输注和它的3小时或者30分钟的输注,可以看一下它的这个TMIC的时间。从图中可以看到,如果快速输注,它的TMIC的时间是要远远小于持续输注的。所以对于 - 内酰胺环的抗菌药物,在严重感染的病人,要提高他的抗菌药物的作用,是可以采用持续输注的。(ppt25)还有一个重要的PK/PD的参数,就是AUC24小时的药时曲线下的面积比一个MIC。对于免疫功能低下的患者,它的AUC/MIC的时间要大于100,而对于免疫功能低下的较严重的感染的患者,他的AUC/MIC的时间要大于25,它的抗菌药物作用才可以起到很好的抗菌药物。还有一个就是说如果它的AUC/MIC的时间大于100的话,它可以达到一个防耐药突
8、变窗的这样一个浓度的。对于氨基糖苷类的抗菌药物,它是一个浓度依赖性的抗菌药物,看一下它的药物的浓度是不是越大,它的抗菌药物效果越好。可以看一下,从这个研究可以看到,当它的血清峰浓度大于5ug的时候它的死亡率是21%,而生存是79%。但当他的血清峰浓度大于5mg/ml的时候,它的死亡率只有2%,而生存率是98%。所以对于浓度依赖性的抗菌药物,要增加它的剂量,而不是增加它的给药的次数,力争使它的血清峰浓度达到一定的值,而达到最大的抗菌药物的作用。对于万古霉素,评价它的PK/PD的指标是AUC24/MIC。从这项研究可以看到,它的AUC/MIC的比值是在小于125的时候,它的有效率是50%,无效率是
9、4个病人,也就是50%。如果它的ACU/MIC的值大于125的时候,它的有效率是97%,那无效是2%,也就是2个病人是无效的。所以可以看到如果它的AUC/MIC的值大于125的情况下,它的抗菌药物的作用是极大的提高的。归纳一下,根据PK/PD把抗菌药物分为浓度依赖性且持续时间长的抗菌药物,比如说喹诺酮类的药物,还有氨基糖苷类的药物。它的治疗目标就是它的浓度要达到最大,也就是说它的评价指标是Cmax/MIC值,也就是Cmax/MIC值越大它的抗菌药物作用越强。还有一类就是时间依赖性而且短时程的抗菌药物。这类药物,比如受到的碳氢霉烯类的、头孢菌素类的药物,还有青霉素类的药物,也就是 - 内酰胺环类
10、药物,还包括红霉素类,它这个是主要评价的指标是TMIC的时间。还有一类就是时间依赖性且长时程的持续作用的抗菌药物。也就是说到的阿奇霉素、克林霉素,还有利奈唑胺、万古霉素和四环素类的抗菌药物。它是以AUC/MIC值来评价它的疗效的,所以它是药量最高,它的抗菌药物作用越强。这类药物也不宜于每天给药一次来增加它的药物浓度,也不宜于持续输注,或者是多次给药来达到它的治疗目标。通常这类药物是给药一次或者给药两次,来达到它的最高的一个AUC/MIC的时间。四、抗菌药物的分类-按临床使用级别分类现在学习抗菌药物的分级管理也就是说抗菌药物按照它的使用级别可以分为哪几类?那抗菌药物的分级,根据它的临床分级,是根
11、据抗菌药物的安全性、有效性和经济性以及细菌耐药的情况来把它分为三类的。分别是非限制级别的使用抗菌药物,一种是限制级别使用的抗菌和特殊使用级别的抗菌药物。在临床,抗菌药物临床应用管理办法里,要求医疗机构应当实施抗菌药物的分级管理制度。各省、市、自治区颁布了,不同的地区它的抗菌药物分级管理的一个目录,在抗菌药物临床应用管理办法里边也要求,医疗机构可以调高抗菌药物的管理级别,但不可以降低它的管理级别。也就是说,比如在北京市的抗菌药物分级管理目录里边,头孢曲松是非限制使用的,可以把头孢曲松定为限制级使用的抗菌药物。但比如说是限制级使用的抗菌药物头孢他啶不可以把它降为非限制使用的抗菌药物。这一点大家要严
12、格掌握。那看一下非限制使用级的抗菌药物主要是哪些药物?它是经过临床长期的应用证明,它的安全性和有效性,以及对细菌耐药的影响是比较小的,而且价格是相对较低的抗菌药物。比如在临床常用的头孢唑啉、头孢曲松,口服的左氧氟沙星以及青霉素类的药物,都属于非限制级使用的抗菌药物。而限制级使用的抗菌药物与非限制使用抗菌药物相比,在它的疗效、安全性和细菌耐药的影响方面,以及药品价格方面存在一定的局限,不适合作为非限制级药物使用。比如头孢他啶,酶抑制剂的抗菌药物,都是属于非限制使用的抗菌药物,还有莫西沙星,氟康唑注射液。而对于特殊级使用抗菌药物,它是这样定义的:具有明显或者严重不良反应,不可以随意使用的抗菌药物。
13、比如两性霉素B,它有严重的肾毒性,以及发热,这样一些不良反应。但是,它是一个治疗某些真菌,比如说曲霉菌等等的一些非常好的药物,所以把它列为了特殊级使用抗菌药物。还有一个就是有些药物,比如说它要在临床大规模使用的时候就可以过快的产生耐药而导致严重后果的抗菌药物。比如说现在新上市的替加环素已经出现了耐药的情况,所以替加环素也是属于特殊级使用抗菌药物。还有一个方面,就是价格昂贵的抗菌药物。比如碳氢霉烯类的药物,伏立康唑,替加环素。还有如果新上市不足五年的抗菌药物,它在疗效或者安全性任何一方面的临床资料比较少的,或者不有于现有的抗菌药物的,也属于特殊级使用抗菌药物。一个方面是考虑到它会不会在使用的过程
14、中,产生过快的耐药不是很明白,而且它会不会有很严重的不良反应。在短暂的五年的上市里边也是不明确的,所以把这一类药物也是列为特殊级使用的抗菌药物。抗菌药物,医疗机构要根据本单位的实际情况、疾病谱以及细菌的耐药情况,以及当地卫生部门制定的抗菌药物分级管理目录,来确定本医疗机构或者本单位的抗菌药物分级管理的一个目录。比如这是卫生部未颁布的一个抗菌药物分级目录,你比如可以看到四环素类的抗菌药物都属于非限制使用的,像广谱的青霉素,阿莫西林、氨苄西林、哌拉西林都是属于非限制使用级别的。但是对于米诺环素它是属于限制级使用级别的。抗菌药物分级管理目录确定了以后,不同的医生他具有使用不同级别抗菌药物的权限,比如
15、中级以上专业技术职务任职资格的医生,经过抗菌药物培训,而且是考核合格以后,方可授予限制使用级抗菌药物的处方权。经过培训,并且考核合格的,具有中级技术职称的临床的医生,他才具有使用抗菌药物使用处方权。还有一个就是临床使用特殊级使用抗菌药物,应当严格掌握用药的指征,由经过培训并考核合格的,具有高级专业职称的医师才可以开具或者使用。也就是说,特殊级使用抗菌药物只有高级专业技术职务任职资格的医生才可以使用特殊级使用抗菌药物。在紧急的情况下,医生是可以越级使用抗菌药物的。比如说对于在急诊突然出现了一个脓毒血症休克的病人,要用到万古霉素,碳氢霉烯类的抗菌药物。值班的医生是一个中级职称,他只可以使用1天,使
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