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1、投 保 单 *1010101011* (本投保单系保险合同之重要组成部分,为了维护您的权益,请据实填写) 营业处代码 服务代理人编号 服务代理人姓名 第一部分 第二代理人编号 第二代理人姓名 A被保险人 姓 名 出 生 日 期 年 月 日 年 龄 岁 性 别 男 女 证 件 类 型 证 件 号 码 身份证 护照 军官证 台胞证 其他 移动电话 家 庭 电 话 单 位 电 话 国 籍 通讯地址(住宅单位其他) 邮政编码 E-Mail地址 婚姻状况 在婚 单身职业代码 职务内容 工作单位 月 收 入 无稳定收入 1-2000元 2001-5000元 5001-10000元 10001-20000元
2、 20000元以上 B投保人(若投保人与被保险人为同一人,本栏可免填) 姓 名 出 生 日 期 年 月 日 年 龄 岁 性 别 男 女 证 件 类 型 证 件 号 码 身份证 护照 军官证 台胞证 其他 移动电话 家 庭 电 话 单 位 电 话 国 籍 通讯地址(住宅单位其他) 与被保险人关系 邮政编码 E-Mail地址 婚姻状况 在婚 单身职业代码 职务内容 工作单位 月 收 入 无稳定收入 1-2000元 2001-5000元 5001-10000元 10001-20000元 20000元以上 C身故保险金受益人(1.受益人为多人,请填写受益百分比,未填者视作均分;2.所有受益人之受益百分
3、比之和应为 100%) 受益人姓名 与被保人关系 出生日期 性 别 证 件 类 型 及 号 码 通 讯 地 址 受益百分比 D. 家属附加险 家属附加险 被保险人姓名 出生日期 与主被保险人关系 证 件 类 型 及 号 码职业代码 及 职务内容 家属附加险 身故保险金 受益人姓名 与家属附加险被保险人关系 受益人 出生日期 受益百分比配偶 子 女 配偶 子 女 E保险费及保险利益相关选择(本栏各项未勾选者,以第一格为准;保险合同中无相关利益者勾选无效) 保险费付费方式 年交 半年交 季交 月交 趸交 保险费过期未付选择 自动垫交保险费 中止合同(本栏仅当保险合同中有现金价值时适用) 现金红利处
4、理方式 累积生息 现金给付 抵交保险费 购买增额缴清保险 生存现金处理方式 现金给付 累积生息 抵交保险费 APP001-200810 保单编号 *1010101012* 第二部分 A主被保险人/投保人告知事项(购买PJD/JRH/JRU者,主被保险人及投保人均须勾选) 主被保险人 投保人 1 是否曾购买任何品种的商业保险或拥有公费医疗或参加社会医疗保险? 若是,请详述:种类 保险名称 保险金额 日期 是 否 是 否2 投保申请是否曾被拒保、延期、加费或作任何形式的修改? 若是,请详述: 是 否 是 否3 是否曾向任何保险公司提出索赔申请? 若是,请详述:公司名称 索赔日期及事由 是否获得赔偿
5、及金额 是 否 是 否4 是否现役军人或警察? 若是,请详述:职务 军衔/警衔 具体工作内容_ 是 否 是 否5 是否正在或试图参加私人性质飞行、潜水、跳伞、攀岩、登山或其他探险活动? 若是,请填写相关问卷。 是 否 是 否6 是否曾在国外持续居住超过三个月或正拟前往国外? 若是,请详述:曾居住过的国家或地区名称 正拟前往的国家或地区名称 是 否 是 否7 平均每年搭乘飞机是否在50次以上? 是 否 是 否8 工作中是否需要驾驶任何机动车辆? 若是,请详述:驾驶年数 车辆种类 载人数或载重量 是 否 是 否9 父母、子女、配偶及兄弟姐妹中,是否有人正在本公司任职? 若是,请详述:姓名_ 职务_
6、 是 否 是 否B主被保险人/投保人健康资料(购买PJD/JRH/JRU者,主被保险人及投保人均须勾选) 主被保险人 投保人 主被保险人 1a身高 厘米 b体重 公斤 c过去一年内体重:增 / 减 公斤 原因: 投保人 1a身高 厘米 b体重 公斤 c过去一年内体重:增 / 减 公斤 原因: 2是否吸烟或曾经吸烟? 若是,请详述:吸烟 年 种类 数量 支/日 若已停止吸烟,停止的原因及时间 是否饮酒或曾经饮酒? 若是,请详述:饮酒 年 种类 度数 数量 (两/周) 若已停止饮酒,停止的原因及时间 是否曾吸毒、使用麻醉剂或药物成瘾? 若是,请详述 是 否是 否是 否是 否是 否是 否3是否正在接
7、受药物治疗或外科手术? 是 否 是 否4过去五年内是否曾经或曾经被建议接受任何诊断、治疗、手术、住院或健康检查? 是 否 是 否5是否有任何身体残障状况?(如:肢体缺损、跛行、视力或听力障碍以及其他缺陷) 是 否 是 否F申请保险项目 (币值单位:人民 币元) 险种名称 交费期 保障期 基本保额 01 主合同 年 至 岁 年 至 岁 元 02 附加定期寿险( TR) 年 年 元 03 附加豁免保费型失能收入损失保险( WP) (此栏勿填) (此栏勿填) 04 附加意外伤害保险 B 款( PR123) 1 年 1 年 元 05 附加意外伤害保险( PR) 1 年 1 年 元 06 附加意外伤害医
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