青岛市医疗保障局 .doc
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1、1 青岛市医疗保障局 青 岛 市 财 政 局 青岛市卫生健康委 关于调整我市社会医疗保险相关政策 促进分级诊疗体系建设有关问题的通知 (征求意见稿) 各区市医疗保障局、财政局、卫生健康局,各有关定点医 疗机构: 为进一步提高参保人医疗保障水平,优化医疗资源配 置,提高医保基金使用效益,促进“基层首诊、双向转诊、 急慢分治、上下联动”分级诊疗模式基本形成,根据国家、 省、市有关文件精神,结合工作实际,决定对我市医疗保 险相关政策进行调整,自 2019 年 月 1 日起执行。现将有 关问题通知如下。 一、提高居民医保门诊大病报销标准 我市城乡居民医疗保险参保人,办理门诊大病证并选 择一级医院(社区
2、医疗机构)作为定点单位的,其超过核 定病种最高支付限额以上部分的医疗费,由医疗保险基金 再报销 30%。 按照国家和省统一部署,加快推进职工医保个人账户 功能转化,进一步完善门诊保障制度。 二、调整有关定点医院医疗费医保起付标准 我市社会医疗保险参保人在青岛大学附属医院、青岛 2 市市立医院、青岛市中心医院、青岛市海慈医疗集团、山 东大学齐鲁医院、中国人民解放军第 971 医院等 6 家三级 甲等医院发生的住院和门诊大病医疗费,起付标准调整为 1000 元。其他三级医院仍按照每年 800 元标准执行,二级 医院下调为 400 元,一级医院(含社区卫生服务机构)仍 按照每年 200 元标准执行。
3、 三、完善参保人市内转诊就医秩序 我市社会医疗保险参保人因病需到三级医院住院治疗, 并由我市 1 家综合医院(名单见附件 1)出具转诊同意书的, 其在三级医院发生的应由大病保险支付费用的报销比例, 提高 2 个百分点。市医疗保险经办机构统一制作市内转诊 单,并健全网络上传和备案制度。因同一疾病需再次到转 诊医院治疗或复查的,其首次转诊核定手续半年内有效, 超过半年的需再次办理转诊手续。 四、调整参保人市外转诊报销标准 我市社会医疗保险参保人离开本市就医时,需经本市 相关医院(名单见附件 2)进行转诊审核。经审核同意办理 异地转诊的,其住院医疗费比照本市同级医院降低 5 个百 分点予以报销。未经
4、审核同意,在异地医保定点医院住院 治疗,医疗总费用达到 4 万元及以上的,比照本市同级医 院降低 10 个百分点予以报销;医疗总费用 4 万元以下的, 比照本市同级医院降低 20 个百分点予以报销。费用报销可 实行异地联网结算。 五、鼓励开展双向转诊 3 对按规定办理市内转诊住院的,转诊前后两次住院视 同一次住院收取起付标准,其中基层转上级医院的补差收 取起付线,下转患者免收起付线。建立转出转入医院联动 机制,对经基层医院同意上转的患者建立“绿色通道” ,适 当预留相应床位优先安排住院;上级医院对下转患者提供 跟踪治疗方案,优先安排后续康复医疗及长期医疗护理等 服务。各区市医联(共)体内部应建
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