体检号 .doc
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1、体检号 沈阳建筑大学沈阳建筑大学 二二一六年一六年报报考考硕硕士学位研究生体格士学位研究生体格检查检查表表 市 县(区) 报考学科专业(领域): 姓 名性 别出 生年 月 日 文化程度民 族职 业婚 否 籍 贯现居地 毕业学校 或工作单位 既往病史 一寸半身正 面免冠照片 体 检 单 位 骑 缝 章 (以上由考生本人如实填写) 裸眼右右 矫正度数: 视力左 矫正 视力 左 矫正度数: 彩色图案及编码:眼其 他 眼 病 色 觉 检 查 单颜色识别: 红、 绿、 紫、兰 、 黄 右 公尺 耳 听 力左 公尺 耳疾 鼻 嗅 觉 鼻及鼻 窦疾病 颜面部咽喉 口腔唇腭门齿口吃 五 官 科 其 他 医师意
2、见 (签字) 1.眼 科 2.耳鼻喉科 3.口 腔 科 身长公分体重公斤 皮肤 淋巴甲状腺脊柱 四肢平跖石 关节 外 科 其他 医师意见 签 字 血 压毫米汞柱 心率次/分 发 育 及 营养状况 神 经 及 精 神 肺 及 呼 吸 道 心 脏 及 血 管 肝 腹部器官 脾 内 科 其 他 医师意见 签 字 化 验 检 查 (要附化验单据) 血肝功尿 胸部放射线 检 查 医师签字: 其他检 查 体检结 论 负责医师签字: (盖章) 体检医 院 意 见 体检医院 (盖章) 复审意 见 复审单位 (盖章) 备 注 注:“既往病史”一栏,考生必须如实填写。如发现有隐瞞严重疾病、不符合体检标准的,一律取 消其录取资格。 体检日期: 年 月 日
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