公教人员保险 .doc
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1、公 教 人 員 保 險 被保險人非育嬰非育嬰留職停薪選擇續(退)保同意書 為保障自身權益,請詳為保障自身權益,請詳閱閱以下以下說說明後再行選填:明後再行選填: 一、被保險人留職停薪(服兵役者除外)無論選擇續保或退保,均應自留職停 薪生效日起 60 日內填具同意書一式 2 份,1 份由要保機關存查,1 份由要 保機關送公教保險部辦理。一經選定後,不得變更。 二、被保險人留職停薪期滿之日,接續於同一要保機關以同一事由辦理留職停薪 或延長留職停薪期限時,不得變更原選擇之續(退)保方式。 三、選擇續(退)保之保險權益: (一)選擇續保者: 1、須繳納全額保險費。 2、留職停薪期間計列為保險有效年資。
2、3、留職停薪期間如發生保險事故,得請領現金給付。 (二)選擇退保者: 1、 停止繳納保險費,日後不得要求補繳留職停薪期間之保險費改辦 續保。 2、 留職停薪期間無保險年資。 3、 留職停薪期間如發生殘廢、死亡及眷屬喪葬3項保險事故,或未復 職即辦理退休、資遣者,不得請領現金給付。 四、選擇續保者不得重複參加健保以外之社會保險(勞保、農保、軍保),否則,一 經查覺,一律按誤保處理,除註銷承保,所繳保險費不退還外,已領之保險 給付應予繳回。 被保險人姓名 身分證號 留職停薪 事由 留職停薪 起迄日期 自 年 月 日起 至 年 月 日止 選 擇 續(退)保 自付全額保險費繼續參加本保險。 退保 立 同 意 書 人: (簽名或蓋章) 聯 絡 地 址: 聯 絡 電 話: 服 務 單 位: 填 寫 日 期: 年 月 日
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