模块十七医疗与护理文件记录课件.ppt
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1、制作人:孔园园制作人:孔园园主讲人:主讲人:【新课导入新课导入】李某,男,李某,男,56岁,因岁,因“阵发性心前区闷阵发性心前区闷痛痛1天天”入院,查体,入院,查体,T;36.8,P:92次次/分,分,R:21次次/分,分,BP:152/94mmHg,入院诊断为不稳定性心绞痛。医嘱:异山入院诊断为不稳定性心绞痛。医嘱:异山梨酯梨酯5mg立即舌下含服,心肌酶谱测定,立即舌下含服,心肌酶谱测定,心电图,肠溶阿司匹林心电图,肠溶阿司匹林100mg口服口服1次次/日,日,5%葡萄糖溶液葡萄糖溶液250ml+复方丹参复方丹参10ml静脉静脉滴注滴注1次次/日,吸氧等。日,吸氧等。对于该病人应遵循那些记录
2、原则?对于该病人应遵循那些记录原则?【职业综合能力培养目标职业综合能力培养目标】1.专业职业能力:专业职业能力:能根据案例资料完整绘制体温单,正确进行住院病历,出院病历的排列。2.专业理论知识:专业理论知识:能完整叙述病案记录的原则和保管要求,准确说出医嘱处理的基本原则,以及病室报告的书写顺序和要求。3.职业核心能力职业核心能力:具有沟通能力,及时、准确、客观、完整的记录能力以及慎独能力 护理文书护理文书 是指根据卫生部相关文件是指根据卫生部相关文件规定,由护士记录患者住院期规定,由护士记录患者住院期间病情变化及各项护理活动等间病情变化及各项护理活动等内容的文字资料。内容的文字资料。【教教-学
3、学-做做】一、医疗与护理文件记录的意义(一)有利于信息交流(一)有利于信息交流(二)提供评价依据(二)提供评价依据(三)提供教学与科研资料(三)提供教学与科研资料(四)提供法律依据(四)提供法律依据二、医疗与护理文件记录的原则二、医疗与护理文件记录的原则1 1、及时、及时2 2、准确、准确3 3、清晰、清晰4 4、简要、简要5 5、完整、完整三、医疗与护理文件记录的保管三、医疗与护理文件记录的保管(一)管理要求(一)管理要求1 1、各种医疗护理文件按规定放置,记录和使用后、各种医疗护理文件按规定放置,记录和使用后必须放回原处。必须放回原处。2 2、必须保持医疗护理文件的清洁、整齐、完整、必须保
4、持医疗护理文件的清洁、整齐、完整、防止污染、破损、拆散、丢失。防止污染、破损、拆散、丢失。3 3、根据、根据医疗事故处理条例医疗事故处理条例规定,病人及家属规定,病人及家属有权复印体温单、医嘱单及护理记录单。有权复印体温单、医嘱单及护理记录单。4 4、医疗护理文件应妥善保存,体温单、医嘱单、医疗护理文件应妥善保存,体温单、医嘱单、特别护理记录单等作为病历的一部分随病历放置,特别护理记录单等作为病历的一部分随病历放置,病人出院后送病案室长期保存。病人出院后送病案室长期保存。三、医疗与护理文件记录的保管三、医疗与护理文件记录的保管1 1、住院期间病人病历排列、住院期间病人病历排列顺序顺序(1 1)
5、体温单)体温单(2 2)医嘱单)医嘱单(3 3)入院记录)入院记录(4 4)住院病历首页)住院病历首页(5 5)住院证)住院证(6 6)门诊或急诊病历)门诊或急诊病历2 2、出院(转科、死亡)后、出院(转科、死亡)后病人病案排列顺序病人病案排列顺序(1 1)住院病历首页)住院病历首页(2 2)住院证)住院证(3 3)出院或死亡记录)出院或死亡记录(4 4)体温单)体温单(5 5)各种费用清单)各种费用清单(6 6)门诊病历)门诊病历(二)病历排列顺序(二)病历排列顺序一、体温单内容及要求一、体温单内容及要求 体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况,以护士填写为主。内容包括:眉栏眉栏4042
6、之间填写之间填写体温、脉搏和呼吸绘制栏体温、脉搏和呼吸绘制栏底栏底栏(一)眉栏内内 容容姓名、性别、年龄、姓名、性别、年龄、科别、病室科别、病室 入院日期入院日期 病历号病历号住院日数住院日数手术手术/分娩后日数分娩后日数填写要求填写要求 填写整齐,用蓝黑钢笔填写整齐,用蓝黑钢笔或碳素墨水笔正楷填或碳素墨水笔正楷填写,数字除特殊说明写,数字除特殊说明外,均使用阿拉伯数外,均使用阿拉伯数字表示,不书写计量字表示,不书写计量单位。单位。日 期2013-12-2627282930312014-1-1住院日数1234567手术后日数住院日期首页第一日需填写年住院日期首页第一日需填写年月月日日住院日数用
7、阿拉伯数,自住院日起为住院日数用阿拉伯数,自住院日起为“1 1”连续写至出院连续写至出院跨年及跨年度第一日需填写年跨年及跨年度第一日需填写年月月日日跨月的第一日应填写月跨月的第一日应填写月日日手术日期用阿拉伯数,自手术次日开始计手术日期用阿拉伯数,自手术次日开始计算,连续写算,连续写1414天,若在天,若在1414天内,进行了第天内,进行了第二次手术,则将第一次手术天数做为分母,二次手术,则将第一次手术天数做为分母,第二次手术的天数作为分子填写第二次手术的天数作为分子填写日 期3-2627282930314-1住院日数891011121314手术后日数561/72/83/94/105/11(三
8、)体温、脉搏绘制栏(二)(二)40-42 40-42 之间的记录之间的记录 红色笔顶格纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等;时间的记录均用阿拉伯数字按24小时制填写时分;手术时间,不填写具体时间;转入时间,“转入时分”(转入科室 填写);死亡时间,“死亡时分”记录示范记录示范(三)体温、脉搏、呼吸绘制(三)体温、脉搏、呼吸绘制口温口温用蓝色用蓝色“”表示表示腋温腋温用蓝色用蓝色“”表示表示肛温肛温用蓝色用蓝色“”表示表示体温不升体温不升在体温描述栏在体温描述栏3535一下写一下写“T T不升不升”病人临时外出检查等病人临时外出检查等2 2小时内,一律不测小时内,一律不测相邻的两次符
9、号之间用相邻的两次符号之间用蓝线蓝线相连相连 体温体温 物理降温物理降温3030分钟后测量的体温以红圈分钟后测量的体温以红圈“”表示,表示,划在物理降温钱温度的同一纵格内,用红虚线与降划在物理降温钱温度的同一纵格内,用红虚线与降温钱温度相连(下次体温与物理降温前的体温相连)温钱温度相连(下次体温与物理降温前的体温相连)脉搏用红色“”心率用红色“”心率与脉搏重叠用红色“”相邻的两次符号之间用红线相连。脉搏短绌者,脉搏与心率分别用红线相连,并在两曲线之间,用红线斜线填满脉搏呼吸呼吸 使用呼吸机患者的呼吸在呼吸使用呼吸机患者的呼吸在呼吸记录区相应的时间栏内以记录区相应的时间栏内以“A”表示,表示,用
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