医院临床工作制度.doc
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1、医院临床工作制度一、检诊制度(一)新入院病员,医师应在2小时内进行检诊,检诊后给予必要的处置,并书写“首次病程记录”。疑难、急危重症病员应立即检诊,并报告上级医师,实行经治医师、主治医师、正(副)主任医师和科主任分级检诊。(二)经治医师应当详细采集病史,认真进行体格检查和必要的影像、实验室检查,及时做出初步诊断,下达医嘱。(二)重要脏器的穿刺、手术探查、复杂的内窥镜检查和X线等特殊检查,应严格掌握指征,经上级医师或科主任同意,并征得患者本人及家属同意并签同意书,做好充分准备后,按技术操作常规进行。(四)男医师检查女性病人时,应有第三者在场。二、病历书写制度(一)病历书写基本要求1、病历记录应用
2、钢笔书写,力求通顺、完整、简练、字迹清楚、整洁、不得删改、倒填、挖补剪贴,医生应签署全名,并按规定顺序排列整齐。2、病历一律用中文书写,诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。(二)门诊病历书写要求1、简明扼要:病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征,诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上,由医师(士)写并签全名。2、间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员,一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断。3、每次诊治、均应填写日期,急诊应加填时间。4、请求他科会诊,应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。5、被邀请会诊
3、医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。6、门诊病员需要住院检查和治疗时,由医师签写住院证,并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。7、门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。(四)住院病历书写要求1、新入院病人必须填写完整病历,内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所,主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史(女病人月经史、婚姻史、生育史)、体格检查、化验检查、特殊检查、小结,初步诊断,治疗处理意见,由医师书写签名。2、入院记录应在24小时内完成,急诊病人应即刻检查填写。入院记录要求书写详细、准确、表达清楚、内容应包括诊断依据、鉴别诊断和治疗计划。3、再次入
4、院者(同病或原病密切相关的疾病)应写再次入院病历。4、病程记录(病程日志)包括病情变化、检查,所见鉴别诊断,上级医师对病情的分析及诊疗意见,治疗过程和效果。凡施行特殊处理要记明施行方法和时间,病程记录一般应每天记录一次,危重病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载,主治医师应有计划地进行检查,提出同意或修改意见并签字。5、手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录,麻醉记录,手术后返回病房的当日病情,均应详细记入病程记录内或另附手术记录单。6、更换经治医师时由交班医师在病程记录中书写交班小结。阶段小结每月一次由经治医师负责填入病程记录内。7、凡决定转诊,转科或转院的病员,经治医师必
5、须书写较为详细的转诊,转科或转院记录,主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。8、各种检查报告单应按顺序粘贴,各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。9、出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划。由经治医师书写、主治医师审查签全名。死亡记录除病历摘要、治疗经过外应记载抢救措施,死亡时间、死亡原因,由经治医师书写、主治医师签全名,死亡病历讨论也应做详细记录。三、医嘱制度(一)医嘱一般在上午10点前下达完毕,要求字迹工整、层次分明、内容清楚。转抄和整理必须准确,不得涂改。每项医嘱一般只能
6、包括一个内容,如须更改或撤消时,应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交待清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。(二)医师(士)开出医嘱后,应当复查一遍。特殊医嘱应向护士交待清楚。护士不能确认的医嘱必须查清后执行。除急救外不得下达口头医嘱,下达口头医嘱时,护士须复诵一遍,并经医师核对无误后执行,事后医师应及时补记医嘱。严禁不看病人就开医嘱的草率不负责的行为。(三)护士每班要查对医嘱,夜班查对当日医嘱,每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后,需经另一人查对。每班、每次查对后应签名。(四)手术后或分娩后要停止术前或产前医嘱、重开医嘱,并分别转抄于医嘱记录单和各
7、项执行单上。(五)凡需下班执行的临时医嘱、要交待清楚,并在值班记录上注明。(六)如遇危重病人需抢救来不及通知医师,护士可针对病情临时给予必要处理,但应做好记录并及时向经治医师报告补记医嘱。(七)对长期住院的病员,每月应对医嘱整理1次。四、查房制度(一)院领导查房,按照领导分工,每周一次,职能部门根据情况要求参加。(二)科主任查房:一般每周保证3次,查房时各级医师、护士长和有关人员参加。解决疑难病例;审查对新入院,重危病员的诊断、治疗计划;决定重大手术及特殊检查治疗;检查医嘱、病历、护理质量:听取医师、护士对诊疗护理意见,进行必要的临床教学工作。(三)主治医师查房:一般每日一次,查房时应有住院医
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