今起可办赴台个人游手续 .pdf
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1、甲部 投保人資料Part A Personal Details of the Proposer投保人姓名 中文 英文Name of Proposer Chinese English聯絡電話 住宅 手提 辦公室Contact No. Home Mobile Office通訊地址Mailing Address電郵地址E-mail Address乙部 被保險人資料Part B Details of the Insured出生日期 (日 /月 /年 ) 聯絡電話Date of Birth (dd/mm/yy) Contact No.丙部 受益人資料Part C Details of Beneficia
2、ry丁部 旅程資料Part D Details of Itinerary 保險期限 由 至 (起訖兩日均包括在內 )Period of Insurance From To (Both dates inclusive)行程總日數 目的地No. of days of Travel Destination地區 1: 地區 2: 全世界地區Area Area 1: Area 2: Around the World被保險人 被保險人及其配偶被保險人類別 Insured Person Insured Person and SpouseInsured Person 被保險人及其一名子女 被保險人及其家人 總
3、人數 :Insured Person and one child Insured Person and his family Total No. of Travellers:單段旅程 是 否 總共保費One Way Travel Yes No Total Premium戊部 附加人身意外保障Part E Additional Personal Accident Insurance Protection被保險人姓名Name of Insured Person投保金額Insured Amount* 附加人身意外保障只適用於 16至 65歲之被保險人* Additional Personal Acc
4、ident Insurance Protection only applies to the Insured aged between 16 and 65.受益人姓名 聯絡電話旅 遊 保 險 投 保 書Travel Insurance Proposal FormHKD250,000.00Relationship with Beneficiary與受益人關係Name of Insured被保險人姓名Name of Beneficiary與投保人關係Relationship with Proposer中 國 、 緬 甸 、 泰 國 、 馬 來 西 亞 、 新 加 波 、 印 尼 、 菲 律 賓 、
5、 汶萊、越南、柬埔寨、台灣省、韓國、日本及關島Contact No.HKD500,000.00Passport No.護照號碼Passport No.護照號碼China, Myanmar, Thailand, Malaysia, Singapore, Indonesia, ThePhilippines, Brunei, Vietnam, Cambodia, Taiwan, Korea, Japan andGuam己部 付款方式Part F Payment Method支票付款 Cheque劃線支票抬頭人請填寫“中國太平洋保險(香港)有限公司“Please cross your cheque a
6、nd make it payable to “CHINA PACIFIC INSURANCE CO., (H.K.) LTD.“現金付款 Cash請親臨中國太平洋保險 (香港 )有限公司 地址 : 香港灣仔港灣道18號中環廣場4301室Please pay at the office of China Pacific Insurance Co., (H.K.) Ltd. Address: Suite 4301, 43/F., Central Plaza, 18 Harbour Road, Wanchai, Hong Kong.收集個人資料聲明閣下提供的資料,為本公司提供保險業務所需,並可能使用
7、於下列目的: 任何與保險或財務有關的產品或服務或該等產品或服務的任何更改、變更、取消或續期Personal Data Collection StatementThe information you provide to us is collected to enable us to carry on insurance business and may be used for the purpose of any insurance or financial related product or service or any alternations, variations, cancella
8、tion or renewal of them. any claim or analysis of it.聲明本人 /吾等謹此聲明,根據本人所知及所信,上述所有資料均屬實無訛且為事實之全部,而所有能影響該項申請評估的事實因素均呈報。本人 /吾等保證各被保險人絕不會違反醫生之勸告或僅為獲得醫療而外出旅行。各被保險人對已安排而又需取消或提早結束之行程事先均絕對不知情。DeclarationAgent CodeClient CodeAccount HandlerRemarkTotal PremiumOfficial Use Only投保人簽署 Signature of the ProposerYou
9、 have the right to obtain access to and to request correction of any personal information concerning yourself held by China Pacific Insurance Co., (H.K.) Ltd. Requests for suchaccess can be made to our Personal Data (Privacy) Ordinance Compliance Officer. The contact number is (852) 2541 4338. 任 何 索
10、 償 或 索 償 分 析 及 可 能 轉 移 予 現 存 或 不 時 成 立 的 任 何 有 關 的 公 司 或 任 何 其 他 從 事 與 保 險 或 再 保 險 業 務 有 關 的 公 司 或 與 保 險 業 務 有 關 的 中 介 人 或 索 償 或 調 查 或 其 他 服務提供者或任何保險公司的協會或聯會。I/We declare that the information given above is true and complete to the best of my/our knowledge and believe that all the material facts aff
11、ecting the assessment of this application hasbeen disclosed.I/We understand that proposal will not become effective until it has been accepted by China Pacific Insurance Co., (H.K.) Ltd. and agree that this proposal and declaration should be thebasis of the contract between me/us and China Pacific I
12、nsurance Co., (H.K.) Ltd.And may be transferred to any related business partners, companies carrying on insurance or reinsurance related business or an intermediary or a claims or investigation or other serviceprovider providing services relevant to insurance business or any association or federatio
13、n of insurance companies that exists or is formed from time to time.日期 Date閣下有權查閱及要求更正由中國太平洋保險 (香港 )有限公司持有有關閣下的個人資料,如有此項要求,可向本公司的個人資料 (私隱 )條例監察主任提出。聯絡電話 (852) 2541 4338I/We declare that the itinerary is not undertaken against the advice of the physician, and/or for the purpose of obtaining or seekin
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