复星联合健康保险股份有限公司 .pdf
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1、 复星联合健康保险股份有限公司 Fosun United Health Insurance Co.,Ltd. 医疗险理赔申请书 投保人: 保单号: 第一部分 客户申请资料 出险人姓名: 证件类型: 证件号码: 工作单位 /职务: 联系电话: 联系地址: 如申请人与出险人系同一人的,则无须填写本部分 : 申请人姓名: 证件类型: 证件号码: 联系地址: 申请人身份: 指定受益人 受益人监护人 法定受益人 受益人委托他人(填写授权委托书) 第二部分 理赔事项 理赔类型: 住院费用 门诊费用 津贴 生育 健康检查 眼科 齿科 其他 (注:相应理赔申请资料请按诊治日期、诊治顺序依次装订在本申请书后,勿
2、粘贴;若需要退发票,请注明并提供相应发票复印件。) 就诊日期 就诊医院 就诊原因 发票张数 发票总金额 补充说明 合计 张 合计 元 第三部分 银行转账信息(若为转账且同投保时所提供的账户信息,无须填写本部分) 本人同意授权委托复星联合健康保险股份有限公司将此次理赔申请的给付 /理赔款项,划入以下指定账户: 开户行: 银行 分行 /支行 户名: 银行卡号: 若户主非被保险人或受益人本人,请说明原因: 申请人声明与授权 1本人已仔细阅读反保险欺诈提示,上述各项填报和本人提供的一切资料,均完全属实,如虚假或隐瞒,本人愿承担相应责任。 2本人授权任何知情的单位和个人均可向复星联合健康保险股份有限公司
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