新余市“十四五”全民医疗保障发展规划.docx
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1、 新余市“十四五”全民医疗保障发展规划新余市医疗保障局新余市发展和改革委员会二二一年十二月 目 录前言.1第一章发展背景.1第一节发展基础.2第二节发展形势.3第二章总体思路.5第一节指导思想.5第二节基本原则.6第三节主要目标.6第三章主要任务.9第一节全力实施全民参保工程.9第二节不断完善基本医疗保障待遇机制.10第三节持续优化基本医疗保障筹资机制.12第四节持续优化医疗保障支付机制.14第五节健全严密有力的基金监管体制机制.16第六节大力支持各类补充医疗保障健康发展.17第七节全面完成医药服务各项任务 .18第八节切实加强医疗保障经办服务能力建设.20第九节多措并举应对人口老龄化.24第
2、十节推进安全管理和医疗保障信息化标准化发展.24第十一节加强统计监测评估工作.26第四章保障措施.26第一节切实加强组织领导.26 第二节推进医疗保障法治建设.27第三节加强干部人才队伍建设.27第四节强化财政保障.28第五节加强规划实施.28 前 言“十四五”时期,是我国“两个一百年”奋斗目标承前启后的历史交汇期,是全面建设社会主义现代化的开局起步期,也是我市再铸“工小美”新辉煌发展的关键期。新余市“十四五”医疗保障事业发展规划,是根据中共中央关于制定国民经济和社会发展第十四个五年规划和二三五年远景目标的建议中华人民共和国国民经济和社会发展第十四个五年规划纲要中共中央国务院关于深化医疗保障制
3、度改革的意见中共江西省委关于制定全省国民经济和社会发展第十四个五年规划和二三五年远景目标的建议和中共新余市委关于制定全市国民经济和社会发展第十四个五年规划和二三五年远景目标的建议进行编制的,规划编制期为2021年至2025年。主要阐明“十四五”时期新余市医疗保障事业发展的总体思路、发展目标、主要任务和重大政策措施,是“十四五”时期新余市医疗保障事业发展的综合性、基础性、指导性文件。第一章发展背景医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。一直以来,市委、市政府对全市医疗保障工作高度重视。从1997年城镇职工基本医疗保险在我市试点成功,到2017年新农合与城镇居民医
4、保的合并,历经20多年的积极探索和不断完善,我市已基本形成了基本医疗保险为主体,大病保险为补充,医疗救助为托底,商业健康保险为辅助,统筹城乡、覆盖全民的多层次医1 疗保障体系,对缓解人民疾病医疗后顾之忧和提高全民健康素质发挥了积极作用。第一节发展基础“十三五”时期,我市医疗保障事业持续稳步发展。五年来,全市各级医疗保障部门面对医疗保障领域存在的诸多困难和压力,坚持改革创新、攻坚克难、稳中求进,全面完成了“十三五”时期各项任务。医疗保障制度改革持续推进。建立统一的城乡居民医保制度;全面实施城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹;完善了高血压、糖尿病门诊“两病”用药保障机制;生育保险和职工基本医保合并实
5、施,建立可持续发展的制度体系和运行机制。医疗保障筹资水平动态调整机制基本形成。城乡居民基本医保个人缴费和财政补助标准逐年同步提升;城乡居民大病保险筹资标准逐步增加。医疗保障水平稳步提升。基本医保和大病保险年度最高支付限额分别达到10万元和30万元;城乡居民基本医保一、二、三级定点医疗机构报销比例分别提高至90%、80%和60%;普通门诊统筹报销比例达到50%以上,一级及以下基层医疗机构达到65%;全面落实医保扶贫政策,贫困人口住院医疗费用实际报销比例达到90%适宜目标;市域内基本医保、大病保险、医疗救助和重疾补充保险等实现“一站式”即时结算。全面落实国家药品谈判准入和集中带量采购政策。谈判准入
6、药品按要求纳入医保报销范围,集采中选药品价格平均降幅52%,最大降2 幅超过90%,医用耗材集中带量采购逐渐加大,医保基金支出和参保群众经济负担得到较大地减轻。不断推进以“总额控制下的病种分值付费方式”为主的复合式医保支付方式改革,确保医保基金正常使用,防止过度浪费。医保基金监管能力不断增强。积极探索医保监督模式多样化,完善商保合作,常设医疗监督服务窗口,实行全程常态化监管,筑牢第一道防线。积极推进医保智能审核系统建设,提高医疗风险监控命中率。严格落实省医疗保障局工作要求,完善管理措施,加强内控监督管理,规范医药机构服务行为,保障人民群众合法权益,确保基金安全平稳运行。医疗保障公共服务能力不断
7、提高。医疗保障经办机构管理体系不断完善,管理服务能力进一步提高。异地就医直接结算率、清算率不断提高,异地就医备案信息化渠道实现全面覆盖。提供多种便民举措,全面提升医疗保险经办服务的便捷度。建立并畅通医疗保障投诉咨询服务渠道。“十三五”时期我市医疗保障事业的持续稳步发展,有效减轻群众医疗费用负担,保障群众身体健康,群众获得感持续增强,对维护改革发展稳定大局做出了积极贡献,为今后全市医疗保障事业的发展奠定了坚实基础。第二节发展形势“十四五”时期是我国开启全面建设社会主义现代化国家新征程、向第二个百年奋斗目标进军的第一个五年,也是落实深化医疗保障制度改革意见、推动医疗保障制度体系走向成熟定型的第一个
8、五年。医3 疗保障工作必须立足中华民族伟大复兴的战略全局,深刻理解世界百年未有之大变局,积极应对人口老龄化,加强战略谋划,把握战略机遇,妥善应对各种风险挑战,不断推动医保治理体系和治理能力现代化,实现更高质量发展,更好地保障人民群众的生命健康。从机遇看,党中央、国务院高度重视医疗保障工作,中央关于深化医疗保障制度改革的意见印发实施,健康中国战略全面实施,为高质量推进医疗保障改革发展提供了有力的政治保证。我国开启全面建设社会主义现代化国家新征程,现代经济体系逐步建立,发展韧性更强,综合国力持续增强,为医疗保障高质量发展提供了良好的环境和物质基础。药品、医用耗材集中带量采购等改革有序推进,医保目录
9、和价格动态调整机制逐步完善,医保支付机制持续优化,医保治理专项行动有效实施,为深化医疗保障改革提供了实践基础。人工智能、大数据、区块链等新一代信息技术的推广应用,为医疗保障精细治理和深化改革提供了先进技术基础。从挑战看,我国医疗保障发展不平衡,政策不健全,管理不精细,保障不充分,改革不协同问题仍然比较突出。我国经济进入高质量发展阶段后,基本医疗保险基金收入难以维持高速增长,医保基金支付能力的有限性与人民群众日益增长的健康需求之间的矛盾更加突出。基本医保政策地区差异大,筹资标准和待遇水平不平衡,人口大规模流动、就业形态变化要求医疗保障制度必须增强包容性和适应性。重特大疾病保障水平与群众期待仍有差
10、距,多层次保障体系亟待健全。人口老龄化持续深化,对医疗保障和长期护理保障的需求持续上升,慢性疾病成为威胁健康主要因素的同时,新冠肺炎疫情全球蔓延增加了疾病谱的复杂性、不确定性。医保、医疗、医药治理的协同性仍需提升,基金监管的长效机制需要加快建立,医保立法执法以及信息化、4 标准化仍不能适应改革发展需求。全市医疗保障工作必须立足新发展阶段,把握新形势、新要求,增强机遇意识和风险意识,坚守为民服务初心,强化底线思维,在持续深化改革中发展,为维护人民群众全生命周期健康提供更加坚实的保障。第二章总体思路第一节指导思想坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,深入贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四
11、中、五中全会精神,按照省委、省政府,市委、市政府和省医疗保障局工作部署,坚持“千方百计保基本、始终做到可持续、回应社会解民忧、敢于担当推改革”的工作方针,牢牢把握全面建立中国特色医疗保障制度工作主线,坚持以人民健康为中心,推动医疗保障治理体系和治理能力现代化建设。深入实施医疗保障和医药服务高质量协同发展战略,巩固医保脱贫攻坚成果与乡村振兴有效衔接,深入推进医保支付方式改革,积极落实药品耗材集中招采政策,贯彻落实医疗保障基金使用监督管理条例,强化定点医药机构和参保人员法治意识,严厉打击欺诈骗保,维护医疗保障基金安全。加快建立具有新余特色的覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度的多层次医疗保障体系
12、,推动医疗保障事业协调可持续发展,不断提升医疗保障基本公共服务能力和水平,提高人民群众医疗保障获得感、幸福感和安全感。5 第二节基本原则坚持党的全面领导。坚持和完善党领导医疗保障工作的体制机制,坚持和完善中国特色医疗保障制度,牢牢把握新发展阶段的要求,坚决贯彻落实新发展理念,为医疗保障制度成熟定型提供根本保证。坚持覆盖全民、公平统一。将基本医疗保障作为基本权益覆盖全民,遵循普惠公平、互助共济、权责匹配,持续推动制度规范统一,提高基本医疗保障公平性、共济性,助力全体人民共同富裕。坚持保基本、防风险、可持续。基本医疗保障要尽力而为、量力而行,防止保障不足和过度保障,稳定发展预期,防范化解基金运行风
13、险,提高基金运行安全水平。坚持系统集成、提高效率。坚持系统思维,统筹推进存量改革、优化增量、精细管理和提升服务,发挥医保战略购买作用,加强大数据治理和政策集成,增强改革的整体性、系统性、协同性,提高医保基金使用效率。坚持共建共治共享。坚持政府、市场、社会协同发力,促进多层次医疗保障有序衔接,强化医疗、医药、医保多主体协商共治,促进医药服务体系健康发展,提高协同治理水平。第三节主要目标按照中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见和江西省委省政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见(赣发20212号)的改革发展目标,紧密结合我市医疗保障事业改革发展实际,综合考虑我市经济社会发展趋势和医疗保障发展
14、条件,统筹确定未来五6 年我市医疗保障改革发展的主要目标。建设公平医保。基本建立以基本医疗保险为主体,医疗救助为托底,补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系。实现法定人员全覆盖,到“十四五”期末,基本医疗保险参保率保持在95%以上。坚持应保尽保、保障基本,尽力而为、量力而行,强化制度公平,逐步缩小待遇差距,增强对贫困群众基础性、兜底性保障。完善基本医疗保险制度,健全重特大疾病医疗保险和救助制度,建立公平适度的待遇保障机制,切实维护人民群众基本医疗保障需求。建设高效医保。基金监管能力持续增强,监管体制机制进一步健全,部门联动更加有力,智能监控广泛应用,医疗保障失
15、信惩戒、社会监督激励制度机制不断完善,打击欺诈骗保高压态势持续巩固,基金安全、高效、可持续运行。医保目录、协议、结算管理不断完善,定点医药机构管理能力和水平进一步提升。按病种(病组)付费为主的适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式全面实施,医保支付更加高效,医药价格更加合理,医防结合更加紧密,医疗服务价格管理体系不断健全,慢病健康管理和重大疾病保障取得新进展。医疗保障经办管理进一步完善,公共服务更加便捷、优质、高效、精细,群众满意度持续提升。建设智慧医保。医保数字化发展加快,信息化标准化基础全面加强,开放共享应用水平显著提高,大数据、人工智能、物联网、区块链等技术在医疗保障管理服务
16、中逐步应用,医保电子凭证普遍应用,智能监管全面推广,药品全网供应保障的智能化调度水平显著提高,政务服务事项线上办理率明显提高,异地就医结算更加便捷。7 建设法治医保。深入学习贯彻习近平总书记全面依法治国新理念新思想新战略,全面推进医疗保障法治建设,加强依法行政制度建设,健全依法决策机制,基本医疗保障制度更加成熟定型,制度更加规范统一,机制更加完善健全,基金监管长效机制基本建立,法治教育不断深化,依法行政、公正执法的意识和水平不断增强,全市医疗保障治理法治化水平得到有效提升。建设安全医保。基本医保基金管理得到加强,运行安全稳健,个人、单位、政府缴费责任更加均衡,基金结余合理,风险可控,多层次医疗
17、保障衔接有序,工会互助、慈善、相互保险和网络互助等更加规范,群众医疗费用负担进一步减轻,医疗保障信息安全管理制度健全,个人隐私保护得到全面加强。建设协同医保。保障参保人员基本用药需求,提升基本医疗保险用药管理水平,合理控制药品费用,提高医保基金使用效益。完善定点医药机构管理政策体系,健全定点医药机构评估准入与退出机制,规范定点医药机构医药服务行为,保障参保患者的合法医保权益,实现医保基金安全可持续运行。全面落实药品、医用耗材集中带量采购政策。完善医疗服务价格管理体系,建立和完善医疗服务价格动态调整机制,稳妥有序优化医疗服务价格结构。整合服务环节,压缩办理时限,强化部门沟通协调,推进部门间数据共
18、享,实行一网通办、一站式联办和一体化服务,让“数据多跑路,群众少跑腿”。完善服务条件,强化工作人员行为规范、工作规范和言语规范,营造良好为民服务氛围,不断提高窗口服务水平,为参保群众提供高效、便捷的医保服务,提高医保服务水平和群众满意度。8 专栏1“十四五”时期主要指标与预期目标2020年基数2025年指标属性目标值稳定在95%以上稳定在80%以上稳定在70%以上70%1.基本医疗保险参保覆盖率95%以上80%左右70%左右约束性约束性约束性预期性预期性2.职工医保政策范围内住院报销比例3.居民医保政策范围内住院报销比例4.重点救助对象门特慢和住院救助比例5.住院费用按病种分值付费覆盖面6.公
19、立医疗机构通过药品和医用耗材招采管理子系统线上采购市级统筹地区覆盖100%药品75%、耗材少药品90%、耗材80%预期性7.住院费用跨省直接结算率43%50%预期性预期性预期性8.医疗保障政务服务满意率85%以上80%以上9.医疗保障政务服务事项线上可办率第三章主要任务第一节全力实施全民参保工程强化基本医疗保险覆盖全民,坚持依法参加基本医疗保险,鼓励参加商业医疗保险、医疗互助等补充医疗保险,促进多层次医疗保障互补衔接,为人民群众提供保障可靠、费用可控、服务可及、质量优良的多层次医疗保障服务。提升基本医保参保质量。按照应保尽保、依法参保的要求,推动各类人群参保。完善新就业形态从业人员参保缴费方式
20、,落实灵活就业人员参保政策,提升参保缴费服务便利性。落实持居住证参保政策,更好实现居民在常住地参保。建立健全与公安、民政、卫生健康、市9 场监督、税务、教育、司法、扶贫等部门的数据共享交换机制,建立全民参保数据库,提升参保基础信息质量,实现参保信息实时动态查询。优化参保缴费服务。深化医疗保险费征缴体制改革,全面实施自主申报缴费。鼓励统筹地区五项社会保险单位参保登记互认与信息推送共享。做好流动就业人员跨统筹地区基本医保关系转移接续工作。鼓励参加各类补充医疗保险。规范各类补充医疗保险发展,鼓励参加各类补充医疗保险,更好发挥补充医疗保险的保障作用,促进各类参保人保障更充分、更可靠。支持发展公务员医疗
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- 新余市 十四 全民 医疗保障 发展规划