抗N-甲基-D-天冬氨酸受体抗体的研究进展(2).pdf
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1、寡克隆区带阳性, 但抗 NMDA受体脑炎本身即可共患寡克隆区带阳性。因此 最终诊断为抗NMDA受体脑炎共患反复中枢神经系 统脱髓鞘, 后续还需要随访。病例3临床表现为典型 抗NMDA受体脑炎, 头颅MRI提示多灶白质脱髓鞘, AQP4-IgG阴性, 经过甲泼尼龙冲击、 血浆置换、 利妥昔 单抗治疗, 预后不佳。 抗NMDA受体脑炎共患白质脱髓鞘是偶然现象 还是有潜在的相关性?如果有相关性其可能机制是什 么?Titulaer等 3对 691例抗NMDA受体脑炎的患者 进行回顾性分析, 证实其中23例(3. 3)共患脱髓鞘 病变, 可见抗NMDA受体脑炎与白质脱髓鞘可能存在 相关性。关于抗NMDA
2、受体脑炎共患脱髓鞘疾病的 9881 中华实用儿科临床杂志2017年12月第32卷第24期 Chin J Appl Clin Pediatr,December 2017,Vol.32,No.24 万方数据 发病机制目前尚不明确。可能的发病机制有2种: (1) 抗NMDA受体抗体自身介导脱髓鞘。过去曾认为 NMDA受体仅分布于神经元, 但目前的研究指出在星 形和少突胶质细胞上均有NMDA受体表达, 但与神经 元NMDA受体在结构和功能上有所区别 19。Takeda 等 4报道 1例抗NMDA受体脑炎伴多发性硬化样病 理改变的脱髓鞘病例, 此病例脱髓鞘病变的波动总是 与抗NMDA受体抗体的滴度平行,
3、 因此作者认为不能 排除脱髓鞘是由抗NMDAR抗体本身引起。(2)抗 NMDA受体脑炎与白质脱髓鞘存在共同免疫途径异 常。既往文献报道的16例患儿中,9例(56. 25)有 AQP4或MOG抗体的其中一种阳性。因此不能排除 抗NMDA受体脑炎与白质脱髓鞘有共同发病机制, 即 某些诱因导致体液免疫紊乱产生同时针对神经元和神 经胶质细胞的自身抗体从而引起发病。本研究报道的 病例1也支持这一观点。 抗NMDA受体脑炎共患脱髓鞘与单纯抗NMDA 受体脑炎在临床表现、 预后、 治疗等方面是否存在差 异?在对既往报道的41例病例的总结中, 作者发现抗 NMDA受体脑炎和白质脱髓鞘可先后(53. 66)或同
4、 时(46. 34) 发生。本研究报道的病例1和病例3同 时出现NMDA受体脑炎和脱髓鞘, 病例2则先有脱髓 鞘表现其后出现抗NMDA受体脑炎。临床上抗 NMDA受体脑炎和脱髓鞘疾病相继发生时临床医师能 较为准确做出诊断。但当同时存在时往往容易受影像 学的影响做出脱髓鞘疾病的诊断,而忽略潜在的抗 NMDA受体脑炎。因此临床诊治脱髓鞘的病例时需注 意询问其是否存在精神行为异常, 言语障碍(缄默、 强 制语言) 等高度提示抗NMDA受体脑炎的症状, 及时 筛查抗NMDAR抗体从而做出正确的诊断。在NMDA 受体脑炎共患白质脱髓鞘的治疗方面, 根据目前的文 献报道 2-16抗 NMDA受体脑炎共患脱
5、髓鞘的病例均呈 现复发病程, 本组病例1和病例2也均为复发性病程。 而既往文献报道的单纯抗NMDA受体脑炎的复发率 为12 25 20-21。关于首次抗 NMDA受体脑炎发 作后是否需要长期免疫抑制治疗预防复发, 目前大部 分学者支持在首次发作后仅使用6 12个月的免疫抑 制治疗, 如果有复发或持续免疫活动的证据再加用霉 酚酸酯、巯唑嘌呤、利妥昔单抗等长期免疫抑制 剂 22-23。但对于共患脱髓鞘的抗 NMDA受体脑炎目 前报道几乎均为复发病程, 是否应该在首次发作后就 加用长期的免疫抑制治疗?还需要进一步研究证实。 另外在预后方面,Titulaer等 3的研究表明,在抗 NMDA受体脑炎共患
6、脱髓鞘的病例中,大多数抗 NMDA受体脑炎发作一线治疗有效, 并很少遗留后遗 症, 而脱髓鞘发作往往需要更为积极的免疫治疗, 并且 遗留更多的神经系统后遗症。而本研究则不同, 病例 3主要以抗NMDA受体脑炎为临床表现, 经过一线及 二线治疗后效果欠佳, 遗留严重神经系统后遗症。而 病例1和2虽有反复的白质脱髓鞘发作, 但预后均尚 可。但共患脱髓鞘的抗NMDA受体脑炎较单纯抗 NMDA受体脑炎长远预后是否不同, 是否更易遗留神 经系统后遗症, 还有待长期的随访证实。 本研究报道了3例抗NMDA受体脑炎共患白质 脱髓鞘病例, 并结合既往文献分析总结。抗NMDA受 体脑炎共患白质脱髓鞘潜在的发病机
7、制尚不明确, 不 排除NMDA抗体自身介导脱髓鞘或抗NMDA受体脑 炎与白质脱髓鞘二者存在共同的免疫途径异常可能。 临床工作中当抗NMDA受体脑炎和白质脱髓鞘同时 发生时容易漏诊, 需详细询问病史及时筛查抗体明确 诊断。抗NMDA受体脑炎共患白质脱髓鞘较单纯抗 NMDA受体脑炎更易呈现复发性的病程, 预后可能更 差。但是否共患脱髓鞘病例首次发作就需加用长期免 疫抑制治疗, 共患病例长远预后与单纯抗NMDA脑炎 的差异均有待进一步研究证实。 参考文献 1Dalmau J,Gleichman AJ,Hughes EG,et al. Anti-NMDA-receptor en- cephalitis
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