2012年公路造价师技术与-计量考点-混凝土构筑物考试.试题-.doc
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1、-永嘉县人民医院护理部第二季度护理疾病查房查房题目:脑梗塞护理 主查老师:周巧巧 王倍飞 查房对象:内二科 13 床 谢言妹学时:2 小时 查房时间:20116.3.18:30-20:30周巧巧主任:大家晚上好!欢迎大家来内二科参加由护理部组织的第二季度护理疾病查房。今天,我们对 13 床患者谢言妹 ,男性, 83 岁,诊断为脑梗塞(左侧大脑半球)进行疾病查房,先请王倍飞护师介绍患者病情。王倍飞护师:13 床患者谢言妹,男性,83 岁,农民,文盲。患者否认高血压及糖尿病病史,否认食物药物过敏史。因“突发神志不清 24 小时”入院。患者 24 小时前劳动后回家突发出现神志不清,摔倒在地,言语不能
2、,无恶心呕吐,无四肢抽搐,无大小便失禁。于 2011 年 5 月 19 日急送至我院急诊,予以查头颅 CT 示:右侧基底节区小腔梗灶,大脑皮层下动脉硬化性脑病。心电图:窦性心律,I 度房室传导阻滞。给予纳洛酮针促醒,舒血宁针、银杏达莫针活血改善脑微循环,脑复康,尼可林针改善脑细胞代谢等对症支持处理,患者症状好转,神志转清,伴有饮水呛咳,无恶心呕吐,为求进一步诊治,拟诊“脑梗塞”于 2011 年 5 月 20 日 15 时坐轮椅收住我科。入科时查体及住院期间病情变化:体温 37.0,脉搏 68 次/分,律齐,呼吸 20 次/分,血压 143/80mmHg。神志清,精神软,运动性失语,头颅无畸形,
3、口唇无发绀,左眼瞳孔约 0.3cm,对光反射灵敏,右眼缺失。右侧鼻唇沟稍浅,伸舌不配合,颈软,胸廓对称,心律齐,未闻及病理性杂音,两肺呼吸音低,未闻及干湿罗音。腹平软,无压痛,无反跳痛,肝脾肋下未触及。肾区叩击痛(-) 。脊柱生理曲度存,四肢无浮肿,右侧偏瘫,肢体肌力检查不配合,偶有自主运动,肌张力正常,左侧巴氏征(-) ,右侧巴氏征(+) 。入院时医嘱予护理,低脂低盐饮食,奥扎格雷针抗血小板聚集,银杏达莫针活血改善脑循环,脑复康、尼可林针对症改善脑细胞代谢等对症支持处理。5 月 21 日 6:00 体温 37.1(腋温) ,入院后至 5 月 21日晨患者均未进食,医嘱予以鼻饲置管,能全力 5
4、00ml 鼻饲 qd;麦道必针 2.0bid 抗感染,血培养+药敏。10:00 予留置鼻饲管,采用系带固定法,管饲流质 150ml 无不适。15:00 体温 37.3(腋温) ,患者情绪较低落,有哭泣现象,予心理疏导,指导家属加强情感支持。额部冷敷。15:30 血常规:白细胞9.7109/L、中性粒细胞百分比 85.8%。血生化:BNP958pg/ml,CRP122.84mg/l,肌钙蛋白(阴-性) 。18:55 医嘱予病重通知。患者情绪仍较低落,有哭泣现象。19:55 体温 38.(腋温) ,医嘱:消炎痛栓 2/3 片塞肛。5 月 22 日 10:00 体温 36.1(腋温) ,患者情绪稳定
5、。5 月 23 日改能全力 1000ml鼻饲 qd。5 月 26 日患者 3 天未解大便,医嘱予福松冲剂 1 包 bid。5 月 28 日解大便 2 次后,至 5 月 30日均未解大便,医嘱加用果导片 2 片 qn 通便,至 6 月 1 日下午解软便 1 次。5 月 28 日,BNP 412pg/ml,22:10 留置鼻饲管到期拔管,5 月 29 日患者缓慢进食米粥无明显呛咳,医嘱:改半流饮食,停鼻饲;改级护理;给予复方维生素针、复方氨基酸输液增加营养。5 月 25 日停奥扎格雷针;6 月 1 日停银杏达莫针,给予法舒地尔针 60mg ivgtt bid 扩血管治疗。现患者神志清,情绪稳定,能
6、用手势表达自己的部分需要,配合治疗;生命体征平稳。缓慢进食米粥无明显呛咳,饮水呛咳。大小便自控,家属扶助下如厕。右上肢肌力约 2 级,右下肢肌力约 3 级,主动功能锻炼不积极。相关辅助检查:特殊检查:2011-5-19 头颅 CT 示:右侧基底节区小梗塞灶,大脑皮层下动脉硬化性脑病。 2011-5-21 头颅,胸部 CT 示:胸部 CT 平扫未见明显异常,皮层下动脉硬化性脑病。2011-5-20床头心电图:窦性心律,前壁心肌梗死待定,室性早搏。2011-5-25 B 超示:双侧颈动脉硬化伴硬斑形成;副脾;右肾囊肿;前列腺钙化灶;主动脉瓣退变伴轻度返流,二三尖瓣轻度返流,左室舒张功能减退,肺动脉
7、高压。实验室检查:2011-5-20急测电解质:正常。2011-5-21 小便常规:酮体+1 。出凝血常规:纤维蛋白原 4.37g/L,活化部分凝血活酶时间46.8 秒,D-二聚体 0.62 ug /mL。血常规:白细胞 9.7109/L、中性粒细胞百分比85.8% 。血生化:BNP958pg/ml,CRP122.84mg/l,肌钙蛋白(阴性) 。2011-5-25 甲状腺全套:游离三点甲状腺原氨酸 2.69pmol/L,甲状腺结合球蛋白抗体225.20Iu/mL。2011-5-25 血生化: BNP 1520pg/ml,CRP122.84mg/l。2011-5-25ESR 21mm/h。血常
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