脊髓损伤的评估与康复治疗课件.ppt
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1、 脊髓损伤的评估与康脊髓损伤的评估与康复治疗复治疗一一.概念概念1.1.脊脊髓髓损损伤伤(Spinal(Spinal Cord Cord InjuryInjury,SCI SCI)是由损伤和是由损伤和/或疾病等因素引起的脊或疾病等因素引起的脊髓结构髓结构/功能损害,导致损伤水平以下功能损害,导致损伤水平以下运运动动、感觉感觉、自主功能自主功能改变的一种临床综改变的一种临床综合症。包括合症。包括完全性脊髓损伤完全性脊髓损伤、不完全性不完全性脊髓损伤脊髓损伤和和马尾损伤马尾损伤三种类型。三种类型。2.四肢瘫(tetraplegia)指指由由于于椎椎管管内内的的脊脊髓髓神神经经组组织织受受损损而而造
2、造成成颈颈段段运运动动感感觉觉的的损损害害或或丧丧失失。四四肢肢瘫瘫导导致致上上肢肢、躯躯干干、下下肢肢及及盆盆腔腔脏脏器器功功能能的的损损害害,不包括臂丛的损伤和椎管外的周围神经损伤。不包括臂丛的损伤和椎管外的周围神经损伤。(摘自(摘自20002000年脊髓损伤神经学分类国际标准)年脊髓损伤神经学分类国际标准)3.截瘫(paraplegia)指指脊脊髓髓胸胸段段、腰腰段段、骶骶段段(包包括括圆圆锥锥、马马尾尾,不不包包括括颈颈段段、骶骶丛丛病病变变及及椎椎管管外外周周围围神神经经的的损损伤伤)椎椎管管内内脊脊髓髓损损伤伤后后造造成成运运动动和和感感觉觉功功能能的的损损害害或或丧丧失失。截截瘫
3、瘫时时上上肢肢功功能能不不受受累累,损损伤伤平平面面以以下下躯躯干干、下下肢肢、盆盆腔腔脏脏器器可可受累。受累。国外发达国家:国外发达国家:车祸:车祸:37.2%37.2%暴力:暴力:26.8%26.8%坠落坠落:21%21%运动:运动:7.1%7.1%其它:其它:7.9%7.9%我国我国:高处高处坠落坠落外伤(砸伤)外伤(砸伤)交通事故交通事故运动损伤运动损伤二二.脊髓损伤的流行病学脊髓损伤的流行病学原原因因v美国脊髓损伤年发病率为美国脊髓损伤年发病率为20-45/10020-45/100万。万。v患病率为患病率为900/100900/100万万v平均年龄平均年龄2525岁,岁,61%61%
4、受伤时受伤时年龄在年龄在16-3016-30岁之间岁之间;发发病病率率外伤性脊髓损伤发达国家比发展中国外伤性脊髓损伤发达国家比发展中国家发病率高家发病率高v北京地区北京地区20022002年调查资料显示年发病率为年调查资料显示年发病率为6868100100万万 (10(10余年间发病率增长了近余年间发病率增长了近1010倍。发病率比澳大利亚、倍。发病率比澳大利亚、法国、加拿大、日本等发达国家高出法国、加拿大、日本等发达国家高出2-32-3倍倍)v男:女男:女=3=3:1 1;v平均年龄平均年龄41.7 41.7 岁,岁,30-4930-49占占60.3060.30。v颈段颈段4 4.9 9,胸
5、段,胸段28 28,腰段,腰段6666.7 7,其他,其他0 0.4 4;v常见致伤原因为高处坠落和交通事故常见致伤原因为高处坠落和交通事故。我国现状我国现状年龄:年龄:比例:比例:0-15 4.0%0-15 4.0%16-3016-30 54.1%*54.1%*31-4531-45 23.3%*23.3%*46-6046-60 10.9%10.9%61-7561-75 6.0%6.0%76-1.7%76-1.7%年年龄龄分分布布各国统计资料显示脊髓损伤均以青壮年为主,年龄在40岁以下者约占80%。三.脊髓损伤的病理生理u不完全性脊髓损伤:不完全性脊髓损伤:3 3小时:灰质出血较少,白质无改小
6、时:灰质出血较少,白质无改变,为非进行性、可逆;变,为非进行性、可逆;6-106-10小时:出血灶扩大不多,神小时:出血灶扩大不多,神经组织水肿经组织水肿24-4824-48小时以后逐渐消退;小时以后逐渐消退;v完全性脊髓损伤:完全性脊髓损伤:3 3小时:灰质为多灶性出血,白质尚正常;小时:灰质为多灶性出血,白质尚正常;6 6小时:灰质出血增多,白质水肿;小时:灰质出血增多,白质水肿;1212小时:灰质神经细胞退变坏死,小时:灰质神经细胞退变坏死,白质出现出血灶,神经轴突开始白质出现出血灶,神经轴突开始 退变退变.24 24小时:灰质中心出现坏死,白质多处轴小时:灰质中心出现坏死,白质多处轴
7、突退变突退变.v完全性脊髓损伤脊髓内的病变呈进行性加重,所以完全性脊髓损伤脊髓内的病变呈进行性加重,所以损伤后损伤后6 6小时内是抢救的黄金时期!小时内是抢救的黄金时期!四.SCI临床表现 1 1脊髓休克脊髓休克(Spinal shock)(Spinal shock)受伤后,脊髓功能暂时性抑制,呈弛缓性瘫;受伤后,脊髓功能暂时性抑制,呈弛缓性瘫;与与脊脊髓髓神神经经细细胞胞受受到到强强烈烈震震荡荡发发生生了了超超限限抑抑制制有有关;关;数小时至数天恢复,也可能会出现严重症状。数小时至数天恢复,也可能会出现严重症状。球球海海面面体体肌肌反反射射:是是指指刺刺激激龟龟头头(男男性性)或或阴阴蒂蒂(
8、女女性性)时时引引起起肛肛门门括括约约肌肌反反射射性性收收缩缩。该该反反射射一一旦出现,提示脊髓休克已经结束。旦出现,提示脊髓休克已经结束。(注注:正正常常人人15-30%15-30%不不出出现现该该反反射射,圆圆锥锥、马马尾尾损伤也不出现)损伤也不出现)2 2运动障碍运动障碍 3.3.感觉障碍感觉障碍 4 4痉挛:痉挛:肌张力增高肌张力增高 5 5植物神经功能障碍植物神经功能障碍 a.a.体体温温控控制制障障碍碍:损损伤伤水水平平以以上上不不规规则则出出汗汗,发发热,受外界环境影响较大。热,受外界环境影响较大。b.b.高血压(植物神经反射性亢进)高血压(植物神经反射性亢进)c.c.直立性低血
9、压(周围血管扩张)直立性低血压(周围血管扩张)d.d.大小便功能障碍大小便功能障碍 自动性膀胱或反射性膀胱自动性膀胱或反射性膀胱.自主性膀胱或非反射性膀胱自主性膀胱或非反射性膀胱.e.e.性功能障碍:性功能障碍:男性:反射性勃起、精神性勃起、精液反流;男性:反射性勃起、精神性勃起、精液反流;女性:月经紊乱,不孕;女性:月经紊乱,不孕;6 6、心动过缓、心动过缓:交感神经:交感神经、副交感、副交感 神经神经7 7、水肿、水肿:截瘫、四肢瘫时,肌肉收:截瘫、四肢瘫时,肌肉收 缩消失或减少,血流减缩消失或减少,血流减 缓,组织液增多;缓,组织液增多;8 8、吞咽功能障碍、吞咽功能障碍:由于气管插管、
10、:由于气管插管、气管切开等原因导致语言与发音功气管切开等原因导致语言与发音功能受损;能受损;9 9、神经源性皮肤:、神经源性皮肤:容易发生压疮;容易发生压疮;1010、疼痛:、疼痛:在在SCISCI患者中非常常见,患者中非常常见,约有约有4040患者疼痛可影响患者疼痛可影响ADLADL;不完全性损伤所致的不完全性损伤所致的临床综合征临床综合征中央综合征中央综合征v常常见见于于脊脊髓髓血血管管损损伤伤后后,脊脊髓髓中中央开始损害,再向外周扩散;央开始损害,再向外周扩散;v上上肢肢受受累累重重于于下下肢肢,患患者者可可能能可可以以行走,而上肢部分或完全瘫痪;行走,而上肢部分或完全瘫痪;v与与上上肢
11、肢运运动动神神经经偏偏于于脊脊髓髓中中央央有有关;关;脊髓半切综合征 (布朗-塞卡综合征)v常见于刀伤或枪伤常见于刀伤或枪伤v同侧运动功能丧失同侧运动功能丧失v同侧本体感丧失同侧本体感丧失 (本体觉在同侧,经薄、本体觉在同侧,经薄、楔束上传至延髓,再交楔束上传至延髓,再交叉至对侧叉至对侧)v对侧痛温觉丧失对侧痛温觉丧失 (感觉神经交叉至对侧,(感觉神经交叉至对侧,经脊髓丘脑束上传)经脊髓丘脑束上传)v脊髓前部损伤脊髓前部损伤v损伤平面以下:损伤平面以下:运运动动和和痛痛温温觉丧失觉丧失 本本体体感感觉觉保保留留前束综合征前束综合征v脊髓后部损伤脊髓后部损伤v损伤平面以下:损伤平面以下:运运动动
12、和和痛痛温温觉保留觉保留 本本体体感感觉觉丧丧失失后束综合征后束综合征v脊脊髓髓骶骶段段的的圆圆锥锥损损伤;伤;v损损伤伤圆圆锥锥段段时时,有有可可能能球球海海绵绵体体反反射和排尿反射保存;射和排尿反射保存;v损损伤伤圆圆锥锥段段时时,膀膀胱胱、排排便便、下下肢肢反射消失。反射消失。圆锥综合征圆锥综合征马尾综合征马尾综合征v病变部位如图病变部位如图C C处。处。v椎管内的腰骶神经根椎管内的腰骶神经根损伤,属围神经损伤损伤,属围神经损伤,v引起膀胱、肠道及下引起膀胱、肠道及下肢反射消失。肢反射消失。v通通常常是是不不完完全全性性的的,可可能能出出现现神神经经再再生生,神经功能逐步恢复;神经功能逐
13、步恢复;脊髓震荡脊髓震荡v指暂时性和可逆性脊髓或马尾神经生理功能丧失,可见于只有单纯性压缩性骨折,甚至放射线检查阴性的患者。脊髓并没有机械性压迫,也没有解剖上的损害。五五.脊髓损伤的并发症脊髓损伤的并发症 1 1肺部并发症:肺部并发症:常常见见肺肺部部感感染染与与肺肺不不张张。是是早早期期死死亡亡的的重重要原因。要原因。2 2泌尿系统感染:泌尿系统感染:是晚期死亡的重要原因是晚期死亡的重要原因 3 3压疮(压疮(pressure sorespressure sores):):主要并发症,易发难治主要并发症,易发难治 4 4疼痛:疼痛:关节肌肉挛缩,神经根性痛、牵涉痛关节肌肉挛缩,神经根性痛、牵
14、涉痛 5 5关关节节旁旁异异位位骨骨化化:在在解解剖剖学学上上不存在的部位有新生骨的形成。不存在的部位有新生骨的形成。6 6关节挛缩关节挛缩:主要并发症之一主要并发症之一 7 7深深静静脉脉血血栓栓形形成成:多多发发生生于于腿腿部部或或肺肺部部,肌肌肉肉泵泵作作用用减减弱弱或或消消失失,下肢静脉容易发生血栓。下肢静脉容易发生血栓。8 8 身身 体体 成成 分分 和和 调调 节节 的的 变变 化化:体体重重变变化化,高高血血钙钙,垂垂体体激激素素分分泌泌失调失调。关节旁异位骨化关节旁异位骨化低血压、直立性低血压肺栓塞心动过缓周围血管扩张深静脉血栓体温调节受损自主神经反射性功能异常性、生殖功能改变
15、自主神经功能不全膀胱大肠功能障碍胃肠、泌尿系并发症骨折骨质疏松呼吸受损肺不张、呼吸功能不全SCI感觉障碍随意运动麻痹压疮痉挛异位骨化ROM减少脊髓损伤的一系列脊髓损伤的一系列变化和功能障碍变化和功能障碍六.脊髓损伤的评价康复评定康复评定(一)损伤平面的确定(一)损伤平面的确定(二)损伤程度、类型的评定(二)损伤程度、类型的评定(三)手法肌力评定(三)手法肌力评定(四)关节活动度评定(四)关节活动度评定(五)日常生活活动能力的评定(五)日常生活活动能力的评定(六)残留功能的估计(六)残留功能的估计(七)脊髓损伤的功能独立性评定(七)脊髓损伤的功能独立性评定(一)脊髓平面的确定(一)脊髓平面的确定
16、1.1.解剖复习解剖复习:v 31 31对脊神经:对脊神经:C-8 T-12 L-5 S-5 C-8 T-12 L-5 S-5 尾尾-1-1脊髓与相应脊椎节段的关系:脊髓与相应脊椎节段的关系:颈髓颈髓 颈椎颈椎 1 1 上中胸髓上中胸髓 胸椎胸椎 下胸髓下胸髓 胸椎胸椎 腰髓腰髓 胸椎胸椎10-1210-12 骶髓骶髓 胸胸12-12-腰腰1 1 腰腰1 1以下以下 马尾马尾v成人脊髓颈14节段与同序数椎体相对应。颈58和胸14节段与同序数椎体上一个相对应。胸58节段与同序数椎体上二个相对应。胸912节段与同序数椎体上三个相对应。腰15节段与第1011胸椎体相对应。骶15和尾1节段与第12胸椎
17、和第1腰椎体相对应。2.2.几个概念几个概念v皮节皮节(dermatome)(dermatome)指指每每个个脊脊髓髓节节段段神神经经的的感感觉觉神神经经轴轴突突所所支支配配的的相相应皮肤区域。应皮肤区域。v肌节肌节(myotomemyotome)指受每个脊髓指受每个脊髓节段神经的运动节段神经的运动神经轴突所支配神经轴突所支配的相应的一组肌的相应的一组肌群。群。神经平面、感觉平面、运动平面、椎骨平面神经平面、感觉平面、运动平面、椎骨平面 神经平面神经平面l是指在身体两侧是指在身体两侧有正常的感觉和运动功能有正常的感觉和运动功能的的最低脊髓节段。最低脊髓节段。l两者不一致时,则以两者中节段两者不
18、一致时,则以两者中节段高的水平为高的水平为准。准。l左右不一致时,适合用左右不一致时,适合用右侧、左侧感觉右侧、左侧感觉及及右右侧、左侧运动侧、左侧运动平面来区分。平面来区分。v感觉平面感觉平面 指指 身身 体体 两两侧侧具具有有正正常常感感觉觉功功能能的的最最低低脊脊髓髓节节段。段。v运动平面运动平面 指指 身身 体体 两两侧侧具具有有正正常常运运动动功功能能的的最最低低脊脊髓髓节节段。段。v椎骨平面椎骨平面 指指X X线线检检查查发发现现损损伤伤最最严严重重的的脊脊椎椎节节段。段。感觉检查项目感觉检查项目v感感觉觉检检查查的的必必查查部部分分是是检检查查身身体体两两侧侧各各自自的的2828
19、个皮节个皮节的关键点。的关键点。v每每个个关关键键点点要要检检查查2 2种种感感觉觉,即即轻轻触触觉觉和和针刺觉针刺觉,并按,并按3 3个等级分别评定打分:个等级分别评定打分:0 0 缺失缺失 1 1 障障碍碍(部部分分障障碍碍或或感感觉觉改改变变。包包括括感觉过敏感觉过敏)2 2 正常正常 NT NT 无法检查无法检查两侧感觉关键点的检查部位两侧感觉关键点的检查部位v C2 v C3v C4 v C5v C6v C7 v C8枕骨粗隆枕骨粗隆锁骨上窝锁骨上窝肩锁关节的顶部肩锁关节的顶部中指近节背侧皮肤中指近节背侧皮肤小指近节背侧皮肤小指近节背侧皮肤拇指近节背侧皮肤拇指近节背侧皮肤肘前窝的外侧
20、面肘前窝的外侧面vT1vT2vT3 vT4 vT5 vT6 vT7第第3肋间肋间第第4肋间肋间(乳线乳线)腋窝的顶部腋窝的顶部第第5肋间肋间(在在T4一一T6的中点的中点)第第6肋间肋间(剑突水平剑突水平)第第7肋间肋间(在在T6一一T8的中点的中点)肘前窝的内侧面肘前窝的内侧面v T8 v T9 v T10 v T11 v T12 v L1 v L2 v L3v第第8肋间肋间(在在T6T10的中点的中点)v第第9肋间肋间(在在T8一一T10的中点的中点)v第第10肋间肋间(脐脐)v第第11肋间肋间(在在T10一一Tl2的中点的中点)v腹股沟韧带中点腹股沟韧带中点vT12与与L2之间的之间的1
21、2处处v大腿前中部大腿前中部v股骨内髁股骨内髁v L4v L5 v S1 v S2v S3 v S4-5内踝内踝足背第足背第3跖趾关节跖趾关节足跟外侧足跟外侧坐骨结节坐骨结节肛门周围肛门周围(作为作为1个平面个平面)腘窝中点腘窝中点v还还要要求求做做肛肛门门指指检检测测试试肛肛门外括约肌。门外括约肌。v鞍鞍区区存存在在任任何何感感觉觉都都说说明明患患者者的的感感觉觉是是不不完完全全性性损伤。损伤。运动检查必查项目 v运动检查的必查项目为检查身体两侧各自运动检查的必查项目为检查身体两侧各自 1010个肌节个肌节中的关键肌。中的关键肌。v各肌肉的肌力均分为各肌肉的肌力均分为6 6级:级:0 0 完
22、全瘫痪,无任何肌肉收缩完全瘫痪,无任何肌肉收缩1 1 可触及或可见肌收缩可触及或可见肌收缩2 2 在无地心引力下进行全关节范围的主动活动在无地心引力下进行全关节范围的主动活动3 3 对抗地心引力进行全关节范围的主动活动对抗地心引力进行全关节范围的主动活动4 4 在中度抗阻下进行全关节范围的主动活动在中度抗阻下进行全关节范围的主动活动5 5 正常肌力正常肌力(可完全抗阻进行全关节范围的正常活动可完全抗阻进行全关节范围的正常活动)NT NT 无法检查无法检查 运动损伤平面的确定运动损伤平面的确定 运动平面运动平面是指最低的正常运是指最低的正常运动平面,身体两侧可以不同。动平面,身体两侧可以不同。关
23、键肌关键肌指确定神经平面的标志指确定神经平面的标志性肌肉。性肌肉。根据神经节段与肌肉的关系,根据神经节段与肌肉的关系,将将肌力肌力级级的关键肌定为运动神经的关键肌定为运动神经平面,但该平面以上的关键肌的肌平面,但该平面以上的关键肌的肌力必须力必须级。级。检查的肌肉(双侧)如下:确定脊髓损伤平面的关键肌vC5C5vC6 C6 vC7 C7 vC8 C8 vT1T1vL2L2vL3 L3 vL4 L4 vL5L5vS1S1v屈肘肌屈肘肌(肱二头肌、肱肌肱二头肌、肱肌)v伸腕肌伸腕肌(桡侧伸腕长和短肌桡侧伸腕长和短肌)v伸肘肌伸肘肌(肱三头肌肱三头肌)v中指屈指肌中指屈指肌(指深屈肌指深屈肌)v小指
24、外展肌小指外展肌(小指外展肌小指外展肌)v屈髋肌屈髋肌(髂腰肌髂腰肌)v伸膝肌伸膝肌(股四头肌股四头肌)v踝背伸肌踝背伸肌(胫前肌胫前肌)趾长伸肌(踇长伸肌)趾长伸肌(踇长伸肌)踝跖屈肌踝跖屈肌(腓肠肌和比目鱼肌腓肠肌和比目鱼肌)v还要检查肛门括约肌,以肛还要检查肛门括约肌,以肛门指检括约肌收缩。门指检括约肌收缩。v如果肛门括约肌存在自主收如果肛门括约肌存在自主收缩,则患者的运动损伤为不缩,则患者的运动损伤为不完全性。完全性。运动平面的确定进一步分析 v每每个个节节段段的的神神经经支支配配1 1块块以以上上的的肌肌肉肉,同同样样大大多多数数肌肌肉肉接接受受1 1个个以以上上的神经节段支配的神经
25、节段支配(常为常为2 2个节段个节段)。v用用1 1块块关关键键肌肌代代表表1 1个个脊脊神神经经节节段段支配旨在简化检查。支配旨在简化检查。v如如果果1 1块块肌肌肉肉肌肌力力在在3 3级级或或以以上上,该该平平面面以以上上的的肌肌力力正正常常,则则该该肌肌节所代表的神经节段为正常。节所代表的神经节段为正常。例如,例如,C7C7支配的关键肌无任何活动,支配的关键肌无任何活动,C6C6支配的肌肉肌支配的肌肉肌力为力为3 3级,若级,若C5C5支配的肌肉肌力为支配的肌肉肌力为5 5级,那么,该侧的级,那么,该侧的运动平面在运动平面在C6C6(见图见图2)2)。不完全性损伤不完全性损伤 v指在神经
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