肺静脉前庭扩大冷冻消融治疗阵发性心房颤动早期疗效分析.pdf
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1、845中国循环杂志 2023 年 8 月 第 38 卷 第 8 期(总第 302 期)Chinese Circulation Journal,August,2023,Vol.38 No.8(Serial No.302)摘要目的:探索肺静脉前庭扩大冷冻消融治疗阵发性心房颤动(房颤)的早期疗效及安全性。方法:回顾性分析 2018 年 1 月至 2019 年 12 月于福建省立医院行第二代冷冻球囊导管消融(CBA)治疗阵发性房颤患者249例。根据术式不同分为肺静脉前庭扩大冷冻消融组(PVIPLUS组,n=106例)和单纯肺静脉电隔离组(PVI组,n=143 例)。观察两组并发症及 12 个月成功率以
2、评估肺静脉前庭扩大冷冻消融的安全性及早期疗效。结果:249 例阵发性房颤患者随访中位数 15(631)个月,有 209 例(83.94%)维持窦性心律。PVIPLUS 组 CBA 术后的成功率明显高于 PVI 组 89.62%(95/106)vs.79.72%(114/143),P=0.035,生存分析同样显示 PVIPLUS 组 CBA术后 12 个月的成功率高于 PVI 组(HR=0.402,95%CI:0.2020.875,log-rank P=0.035)。应用 Logistic 回归分析显示,与单纯肺静脉电隔离相比,采用肺静脉前庭扩大冷冻消融方法(OR=0.455,95%CI:0.2
3、160.959,log-rank P=0.039)与提高阵发性房颤 CBA 成功率独立相关,同时左心房内径增大(OR=2.077,95%CI:1.1433.777,log-rank P=0.017)与术后复发率独立相关,术后复发的患者左心房内径大于术后成功患者。两组共出现 10 例(4.02%)并发症 PVIPLUS 组4 例(3.77%),PVI 组 6 例(4.20%);其中主要并发症为短暂性膈神经麻痹 6 例(2.41%),PVIPLUS 组 2 例(1.89%),PVI 组 4 例(2.80%);PVIPLUS 组 1 例发生迷走反射,3 例(PVIPLUS 组 1 例,PVI 组 2
4、 例)出现术后右侧股静脉穿刺部位血肿。PVIPLUS 组与 PVI 组并发症发生率差异无统计学意义(P=1.000)。结论:肺静脉前庭扩大冷冻消融治疗阵发性房颤是安全、有效的,可降低阵发性房颤 CBA 术后早期复发风险,提高成功率。左心房内径增大是阵发性房颤患者 CBA 术后复发的独立危险因素。关键词 阵发性心房颤动;冷冻消融;肺静脉前庭;安全性;早期疗效Short-term Analysis on Efficacy of Extended Pulmonary Antrum Cryoablation in Patients With Paroxysmal Atrial Fibrillation
5、LIAN Lianghua,HUANG Binghuang,ZHANG Jiancheng,PENG Yiming,WU Meiqiong,LIN Yazhou,CHEN Lin Department of Cardiology,Fujian Provincial Hospital,Provincial Clinical Medicine College of Fujian Medical University,Fuzhou 350001,ChinaCo-corresponding Authors:ZHANG Jiancheng,Email:;WU Meiqiong,Email:qingfen
6、_临床研究基金项目:福建省科技厅指导项目(201870014);福建省卫计委青年科研课题(2016-1-2)作者单位:福建省立医院 心内科 福建省心血管病研究所 福建医科大学省立临床学院,福州 350001通信作者:张建成 Email:;吴梅琼 Email:qingfen_中图分类号:R54 文献标识码:A 文章编号:1000-3614(2023)08-0845-09 DOI:10.3969/j.issn.1000-3614.2023.08.009AbstractObjectives:To explore the short-term efficacy and safety of extend
7、ed pulmonary antrum cryoablation in patients with paroxysmal atrial fibrillation.Methods:The clinical data of 249 patients with paroxysmal atrial fibrillation(PAF),who underwent pulmonary vein ablation by second-generation cryoballoon from January 2018 to December 2019 in Fujian provincial hospital
8、and finished one year follow-up,were retrospectively analyzed.According to application of the extended antrum ablation or not,patients were divided into extended pulmonary antrum ablation group(PVIPLUS group)and pulmonary vein isolation alone group(PVI group).Safety and efficacy were compared betwee
9、n the two groups based follow up results.Results:A total of 249 patients with PAF were included in this study,there were 106 patients in PVIPLUS group and 143 patients in PVI group.After 15(6-31)months follow-up,209 patients(83.94%)maintained sinus rhythm.The success rate after ablation was signific
10、antly higher in the PVIPLUS group than in the PVI group(89.62%95/106 vs.79.72%114/143,肺静脉前庭扩大冷冻消融治疗阵发性心房颤动早期疗效分析连亮华 黄炳煌 张建成 彭一鸣 吴梅琼 林亚洲 陈林 846中国循环杂志 2023 年 8 月 第 38 卷 第 8 期(总第 302 期)Chinese Circulation Journal,August,2023,Vol.38 No.8(Serial No.302)P=0.035).Survival analysis also showed that the succ
11、ess rate in the PVIPLUS group after 12 months was higher than that in the PVI group(HR=0.402,95%CI:0.202-0.875,log-rank P=0.035).Logistic regression analysis showed that compared with isolated pulmonary veins alone,extended pulmonary antrum ablation was independently related to improved success rate
12、 of cryoablation of PAF(OR=0.455,95%CI:0.216-0.959,log-rank P=0.039),and the size of left atrium(OR=2.077,95%CI:1.143-3.777,log-rank P=0.017)was independently related to the recurrence rate of PAF after cryoablation.The left atrial diameter of patients with AF recurrence after cryoablation was large
13、r than that of patients without AF recurrence,and the baseline left atrial diameter of the both groups was similar.In total,10 cases(4.02%)of operation-related complications occurred,there were 4 cases(3.77%)in the PVIPLUS group and 6 cases(4.20%)in the PVI group.There were 6 cases(2.41%)transient p
14、hrenic nerve palsy(PVIPLUS group vs.PVI group 1.89%vs.2.80%,P0.05),1 case vagal reactions in the PVIPLUS group.3 cases(one in the PVIPLUS group and two in the PVI group)experienced hematoma at the puncture site of the right femoral vein.All postoperative complications were improved after related tre
15、atment.There was no significant difference in the incidence of operation-related complications between the PVIPLUS group and the PVI group(P=1.000).Conclusions:Extended pulmonary antrum cryoablation for PAF is safe and efficacious and could reduce the incidence of early AF recurrence after cryoablat
16、ion.The increase in left atrial diameter is an independent risk factor for early AF recurrence after cryoablation in patients with paroxysmal atrial fibrillation.Key words:paroxysmal atrial fibrillation;cryoablation;extended pulmonary antrum;safety;short-term efficacyFunding:Fujian Provincial Scienc
17、e and Technology Department Guidance Project(201870014);Fujian Provincial Health Commission Youth Research Project(2016-1-2)(Chinese Circulation Journal,2023,38:845.)心房颤动(房颤)是最常见心律失常。中国心血管健康与疾病报告 2021 概要显示,35 岁中国居民房颤的患病率约 0.70%,农村(0.75%)高于城市(0.63%)1。国内外大量基础和临床研究结果证实了房颤发生的触发主要来源于肺静脉的异位兴奋灶,因而目前肺静脉电隔离(
18、PVI)治疗成为房颤导管消融治疗的基石2-3。房颤导管消融主要手术方式有射频消融和冷冻消融。2016 年发表在 新英格兰医学杂志 上“FIRE and ICE”大型研究结果表明了阵发性房颤患者在冷冻消融上的疗效和安全性不劣于导管射频消融4。2016 年,国内开始应用第二代冷冻球囊为房颤患者行冷冻消融治疗,显示出良好的安全性及成功率,但仍存在部分房颤肺静脉电隔离术后复发现象,这可能与肺静脉前庭消融不充分有关。因此有学者认为肺静脉前庭亦是房颤触发和维持的重要部位5。然而迄今为止有关这方面的临床研究数据较少,对于肺静脉前庭扩大冷冻消融的疗效及安全性尚不明确。本研究旨在通过观察第二代冷冻球囊行肺静脉前
19、庭扩大冷冻消融与单纯肺静脉电隔离两种消融策略治疗阵发性房颤早期复发和手术并发症,来评估肺静脉前庭扩大冷冻消融对阵发性房颤的早期疗效和安全性。1 资料与方法1.1 研究对象 本研究入选 2018 年 1 月至 2019 年 12 月间于我院行第二代冷冻球囊导管消融(CBA)治疗的药物难治性阵发性房颤患者。排除标准:(1)既往行导管消融治疗;(2)患先天性心脏病、心脏瓣膜病、感染性心内膜炎、急性心肌梗死等心血管疾病;(3)左心室射血分数(LVEF)35%;(4)经食道超声心动图(TEE)提示左心房血栓;(5)合并严重肝肾功能不全、恶性肿瘤、凝血功能障碍、急慢性感染、对比剂过敏等。共计纳入 249
20、例患者,根据 CBA 术策略不同分为 2 组,肺静脉前庭扩大冷冻消融组(PVIPLUS组)106例;单纯肺静脉电隔离组(PVI组)143 例。1.2 一般资料采集所有入选患者均采集其年龄、性别、房颤病程、吸烟史、饮酒史以及冠心病、高血压、糖尿病、高脂血症、肥厚型心肌病、脑血管疾病等合并症。术前行经胸超声心电图(TTE)测量左心房内径、LVEF,统计体重指数(BMI)、CHA2DS2-VASc 评分及 HAS-BLED 评分。1.3 研究方法847中国循环杂志 2023 年 8 月 第 38 卷 第 8 期(总第 302 期)Chinese Circulation Journal,August,
21、2023,Vol.38 No.8(Serial No.302)1.3.1 术前准备(1)术前常规行 TTE 检查;(2)左心房+肺静脉CT 血管造影(CTA)了解左心房及肺静脉结构;(3)术前 48 h 内行 TEE 检查排除左心房血栓;(4)所有患者消融术前均签署手术知情同意书。本研究符合国家制定的涉及人的生物医学研究伦理标准和世界医学协会最新修订的 赫尔辛基宣言 的要求。1.3.2 手术方法术中所有患者常规局部麻醉、镇静、普通肝素抗凝,维持活化凝血时间(ACT)在 300350 s 之间。(1)手术入路:穿刺左侧股静脉,入 10 极电极于冠状静脉固定,置入 4 极电极于上腔静脉备用起搏膈神
22、经。经右侧股静脉穿刺置入 Swarth SL1 穿刺鞘于右心房。(2)房间隔穿刺与肺静脉造影:在数字减影血管造影(DSA)引导下通过经右侧股静脉通路置入Swarth SL1 穿刺鞘穿刺房间隔,并将 SL1 穿刺鞘送入左心房,行肺静脉造影。交换导引钢丝置入Flex Cath 鞘,排气后连接肝素盐水持续冲洗,沿Flex Cath 鞘送入带有 Achieve 环形标测电极 Arctic Front 球囊型冷冻消融导管(二代 28 mm,美敦力,美国)。(3)冷冻消融策略:在 DSA 和 Ensite Navx 三维标测系统指导下,将第二代球囊及导管系统定位于左上肺静脉开口,Achieve 电极送入左
23、上肺静脉远端,球囊充气、推进后,推对比剂证实球囊四周贴靠完全,无对比剂侧漏,冷冻消融 180 s,为了更好的行肺静脉前庭消融,可采用“近端封堵技术”,即稍微回撤球囊使少量对比剂泄露,再充盈液氮进行冷冻消融至左上肺静脉电位活动消失,环肺静脉电极起搏无传出,证实肺静脉与左心房电学隔离。再以相同方法分别为左下肺静脉、右上肺静脉、右下肺静脉行冷冻消融,使之达到左心房-肺静脉电位双向阻滞。针对不能完全封堵的肺静脉采用分段隔离技术。右侧肺静脉及前庭扩大冷冻消融过程持续起搏膈神经观察膈肌跳动情况,一旦减弱或消失立即停止冷冻,防止膈神经损伤,并在完成 CBA 术后进行右心房 S1S2 递减刺激,不诱发心动过速
24、、心房扑动(房扑)及房颤。(4)前庭扩大消融:在 DSA 和 Ensite Navx 三维标测系统指导下完成肺静脉电隔离后,回撤球囊(约为球囊直径的 1/3)分别有效贴靠各肺静脉上口前庭和下口前庭进行至少 1 次冷冻消融,每次消融时间为 120 s(图 1、2)。(5)前庭扩大消融区域验证:消融完成后经Ensite Navx 三维电解剖标测系统指导,在窦性心律下,应用 Achieve 电极对左心房及肺静脉进行三维重建及电压基质标测,电压在 0.5 mV 以下为瘢痕区。单纯肺静脉隔离电压标测疤痕图、前庭扩大消融后电压标测疤痕如下图灰色部分(图 3)。图 1 左上肺静脉和前庭扩大冷冻消融注:1A:
25、冷冻球囊(箭头所指)置于左上肺静脉开口推对比剂显示完全封堵;1B:回撤 1/3 冷冻球囊(箭头所指)至左上肺静脉前庭上口;1C:回撤 1/3 冷冻球囊(箭头所指)至左上肺静脉前庭下口。1A1B1C848中国循环杂志 2023 年 8 月 第 38 卷 第 8 期(总第 302 期)Chinese Circulation Journal,August,2023,Vol.38 No.8(Serial No.302)1.3.3 术中记录术中记录每支肺静脉冷冻 30 s 温度、最低冷冻温度、隔离时间(TTI)、TTI 温度、肺静脉电隔离情况。并记录 CBA 术中出现如膈神经损伤、心包积液、迷走神经反应
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