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1、综述肺动态顺应性导向呼气末正压滴定法用于肺保护性通气策略的研究进展陈佳祥 史晓莉 梁昌盛 马星钢 胥亮 :作者单位:深圳市儿童医院麻醉科通信作者:胥亮,:【摘要】肺保护性通气策略是全麻气管插管管理的重点之一,有助于提高患者术中氧合,减少肺部损伤和并发症的发生,改善患者预后。在肺保护性通气策略中,小潮气量、呼气末正压()和肺复张的应用已得到广泛认可,但关于 的具体设置和使用尚无一致意见。近年来肺动态顺应性导向 滴定法已成为该领域的研究热点,此方法能够针对不同个体制定出合适的通气策略,对患者的肺组织起到一定保护作用。本文以肺保护性通气策略为基础,对肺动态顺应性导向 滴定法的研究现状做一综述。【关键
2、词】肺动态顺应性;呼气末正压;肺保护性通气策略;单肺通气;术后肺部并发症 ,:,:【】,(),【】;全麻气管插管术后肺部并发症(,)的发生率在 ,是导致患者预后不良、围术期死亡率升高和住院时间延长的主要原因之一。围术期个体化肺保护通气策略(,)可有效减轻呼吸机相关肺损伤以及减少 的发生,但呼气末正压(,)发挥肺保护作用的水平及应用仍存在不同观点。对于 设置应用的研究越来越倾向于个体化,其中以肺动态顺应性(,)为目标的 滴定法,因其能够提高患者术中氧合,维持肺泡稳定性和减少 的发生,在临床的应用日趋广泛。本文就 导向 滴定法的临床研究进展进行综述,供临床参考。肺保护性通气策略小潮气量 小潮气量(
3、,)是指在术中机械通气时应用 (理想体重),维持气道压低于 。既往在术中机械通气时,为了保证充足的氧供和减少肺不张发生,常采用大()。过大会使肺泡过度扩张甚至破裂,对肺组织造成“容积伤”和“气压伤”。小 能减轻肺泡的负荷,但单独应用小 也容易导致肺泡萎陷、通气不足和低氧血症等。肺复张策略一般肺复张方法是在机械通气过程中将吸气正压升至 并持续 后,再恢复至正常水平。肺复张能使闭合的小气道重新开放、肺泡重新扩张。但其所带来的氧临床麻醉学杂志 年 月第 卷第 期 ,合增益只能短暂维持,切换为正常通气模式后肺泡容易再次萎陷。目前仍缺乏相关文献明确肺复张的最佳方法与时机。等在单肺通气(,)中应用肺复张后
4、衔接个体化,结果表明肺内分流减少,术中氧合和肺顺应性明显提高。呼气末正压 是 的核心组成部分,在呼气末期气道内维持一定压力,保持气道持续开放,从而预防肺泡萎陷,同时减轻肺泡反复开闭造成的剪切伤。年国际专家组推荐术中至少给予 ,随后进行个体化调整。合适的 能够提高患者功能残气量(,)、减少肺内分流、提高 从而改善氧合,也能减少炎性因子释放,减轻呼吸机相关肺损伤。肺动态顺应性导向呼气末正压滴定法肺动态顺应性肺组织在外力作用下扩张的难易程度称为肺顺应性,它代表了胸腔压力改变时对肺容积的影响。肺顺应性又可分为肺静态顺应性和。肺静态顺应性是指肺组织的弹力,其数值用压力容积曲线的斜率来表示,曲线斜率越大,
5、表示肺静态顺应性越大,肺阻力越小。肺静态顺应性需要在呼吸周期中进行气流阻断才能测得,而 则无需气流阻断。不仅反映肺组织的弹力,还反映气道阻力对通气的影响。可用呼吸系统生理参数计算得到,计算公式为(平台压),其中平台压与 的差值为驱动压的大小。能够实时反映通气肺泡的数量变化,当驱动压恒定时,通气肺泡的数量越多,越大,就越大;相反,当肺泡萎陷的数量越多,参与通气的肺组织比例越小,就越小。反映了患者肺组织弹性、气道阻力和胸廓内压等因素对肺功能的影响,这些特征使得患者体位变动和手术操作等引起的生理改变与 相关性更大。此外,可以由特定型号的麻醉呼吸机直接得到,能够在机械通气过程进行实时监测,同时也不影响
6、患者正常通气。因此,对术中患者肺功能的评估有着重要意义。个体化呼气末正压 最佳的 应为肺泡开放及过度膨胀之间顺应性最佳时对应的压力值。个体化 的原理是基于呼吸生理参数或可视化技术采用滴定法得到个体化最佳,以减少肺部病变、手术类型、体位等因素对患者肺基础情况的影响,满足不同患者肺生理情况的需求。个体化 比固定 更能改善患者术中氧合、肺顺应性,降低肺不张发生率。个体化 的方法包括 导向、驱动压导向、压力容积曲线导向、跨肺压导向、电阻抗层析成像导向 等,但获取个体化 的最佳方法目前仍无定论。其中,是术中机械通气时可获得的呼吸生理参数之一,可实时反映患者有效通气肺组织的比例,导向 滴定法的有效性、可操
7、作性和便捷性使其近年来成为该领域的研究热点。滴定方法在机械通气时,每间隔一段时间(个呼吸周期或者)逐步增加或减少,并计算每个 所对应的,当 达到最大时对应的 即为最佳。应用此方法设置呼吸参数进行机械通气,能使患者在通气时 达到最佳,呼气末期的肺容积接近于,有助于维持肺泡稳定性,改善肺功能。一项涉及 项随机对照试验 例患者的 分析认为,影响 的因素是驱动压,而并非。当 一定时,驱动压与 的大小成反比:驱动压。在机械通气时,应用 导向 滴定能使通气 时 的 驱 动 压 达 到 最 小,达 到 最 大。等研究表明,导向与电阻抗层析成像导向滴定得到的 值相似,均能在机械通气过程维持肺泡处于较好的开放状
8、态。肺动态顺应性导向呼气末正压滴定法在老年患者和患儿中的应用 老年患者张瑞等在行机器人辅助前列腺癌根治术的老年患者中应用 导向 滴定法,结果表明 导向 滴定法有助于提高患者术中 和氧合指数,降低通气时驱动压和肺泡动脉血氧分压差,明显改善肺功能。王丹等将 例行腰椎融合手术的老年患者随机分为两组,对照组采用固定 的,试验组采用 导向的个体化,结果表明,试验组术中氧合和 均高于对照组,、均低于对照组。导向 滴定法在机械通气中的应用有助于减轻患者全身炎症反应,其机制可能与减轻肺泡反复开闭造成的剪切伤,控制氧化应激相关的生物伤等相关。患儿 在患儿侧卧位行 时,通气侧肺受到临床麻醉学杂志 年 月第 卷第
9、期 ,腹腔内容物和胸壁的限制,纵隔和非通气侧肺重力产生的压力影响,导致患儿在通气过程中 减少,肺弹性阻力增加。患儿在侧卧位时胸廓难以支撑通气侧肺,通气侧肺易被压缩,导致 下降更明显,更容易发生气道闭合和肺泡萎陷,不利于患儿术中氧合。患儿呼吸道防御机制及清除能力尚不完善,与成年患者比较,更易发生肺损伤和。患儿在侧卧位时双肺的静水压力梯度较成年患者小,通气侧肺灌注相对减少,从而导致额外的分流,加重通气 血流比例失调。因此,在患儿 时更需要实施。肺保护和预防低氧血症是患儿 时的重要内容,通过提高吸氧浓度和增加 能预防 时低氧血症的发生,但同时也会加重围术期肺部炎症反应和升高 的发生率。时小 的定义为
10、 (理想体重),单独应用小 可能会出现通气不足导致低氧血症的发生。目前患儿胸科手术 的相关研究尚不充分,对制定,尤其是 水平的设定仍无统一意见。患儿机械通气时,与 、比较,在通气期间驱动压更低,更高。等研究在接受胸腔镜下肺叶切除的 岁以下患儿,试验组采用(双肺通气时 ,时 ,),对照组采用传统的通气策略(双肺通气时 ,时 ,不使用),结果表明 发生率分别为 和 ,试验组术中低氧饱和度发生率明显低于对照组。患儿 期间应用(,)能明显减少 期间的肺内分流,提高肺顺应性。患儿胸科手术 期间应用 有助于提高患儿氧储备和减轻肺损伤,但固定压力的 并不适用于所有的患儿,为达到最佳的肺保护作用,应基于患儿自
11、身因素和手术因素设定个体化。个体化 理论上有助于不同患儿在 时维持肺泡处于良好的开放状态,减轻个体化差异的影响,提高术中氧合及减轻,但 的具体设定方法尚需深入研究。导向 滴定法在成年及老年患者围术期具有肺保护作用,但在患儿群体尚无相关的研究报道。设置过小无法维持肺泡开放,达不到肺保护效果;过大则可能导致肺泡过度扩张,对肺组织造成额外损伤,同时胸腔内压力增大,回心血量减少,心排量降低。在患儿机械通气过程中,反映肺组织弹力,气道阻力和胸廓内压等对患儿胸部整体生理功能的影响,术中肺表面张力增高和肺容积减少会导致 减小。对于胸腔镜下 的患儿,肺的正常稳态机制被打破,肺生理功能不稳定。由于肺泡发育不完善
12、,通气侧肺容易出现气道闭合。以 最大化作为 滴定的最终目标,理论上较贴合患儿 的生理特点,能更好地维持患儿肺泡的稳定性,使呼气末期肺容积升高接近于,减少气道闭合和肺泡萎陷的发生率,有助于减轻肺泡反复开闭造成的剪切伤,提高患儿在 时的氧合。在滴定过程中,随着 增大或减小,呈现为先升后降的趋势,取 最大时对应的,可以避免出现压力过大的。导向 滴定法在保持肺泡开放的同时也能防止肺泡过度扩张,减轻对肺组织的“气压伤”和肺血管压迫。肺脏是胸腔镜手术和机械通气共同的靶器官,导向 滴定法为患儿 的肺保护策略提供了又一个研究方向,且具有较好的临床应用前景。小 结围术期应用合适的 有助于提高患者术中氧合,改善患
13、者预后。小 和肺复张在临床中已得到广泛应用,但最佳 目前仍无统一观点。导向 滴定法在围术期肺保护上具有一定的优势,对优化、提高围术期安全和践行精准医疗理念有很大的益处。导向 滴定法在患儿 中具有较好的应用前景,能够基于患儿的生理特点达到肺保护的效果。目前仍缺乏高质量的临床研究来证实其利弊,还需要进一步探索。参考文献 ,:,():,():,:,():,:,():临床麻醉学杂志 年 月第 卷第 期 ,:,():,():,():,():,:,():,(),():,():,():,:,():翁丽波,陈小萍,葛亚丽,等 个体化呼气末正压对全麻手术患者术后肺功能影响的 分析 临床麻醉学杂志,():,():,():,():,:,():,:,():张瑞,田首元,聂丽霞,等 指导 滴定对机器人辅助前列腺癌根治术老年患者肺功能的影响 中华麻醉学杂志,():王丹,余健,朱慕云 指导的个体化 对老年腰椎融合手术患者的影响 临床医学研究与实践,():,():,():,():,:,():,:,():,:,():,():,():白颖,马艳巍,李亚星,等 单肺通气期间不同吸入氧浓度对术中呼吸功能的影响 临床麻醉学杂志,():(收稿日期:)临床麻醉学杂志 年 月第 卷第 期 ,