肺出血-肾炎综合征合并肺部感染一例并文献复习.pdf
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1、743研究论著新医学 2023 年10 月第 54 卷第 10 期肺出血-肾炎综合征合并肺部感染一例并文献复习岑天天 张晓群 马红映【摘要】目的 探讨肺出血-肾炎综合征合并肺部感染的临床特征及诊治要点。方法 回顾性分析一例肺出血-肾炎综合征合并肺部感染患者的临床资料,以“肺出血-肾炎综合征/Goodpasture 综合征”和“感染”的中英文为检索词分别在 PubMed、Embase、Web of Science、CNKI 和万方数据知识服务平台检索国内外相关病例,检索时间截至2022 年 9 月。总结肺出血-肾炎综合征合并肺部感染的临床表现及患者预后。结果 该例为 51 岁男性患者,因血清肌酐
2、升高 1 月余、痰中带血 10 余日入院,患者咳黄绿色脓痰,双肺闻及湿啰音,肾脏穿刺活组织病理学检查示新月体型肾小球肾炎、抗肾小球基底膜 IgG 抗体弱阳性,胸部 CT 提示双肺多发炎症,肺泡灌洗液镜下可见组织细胞吞噬现象,痰真菌涂片和荧光染色、肺泡灌洗液培养、肺泡灌洗液宏基因组二代测序提示多种微生物感染,考虑肺出血-肾炎综合征合并肺部感染,先后予肾脏替代治疗、免疫抑制、抗感染等综合治疗,患者病情缓解后出院,但其后患者再因重症肺炎、脓毒症休克、呼吸衰竭入院并转 ICU,最终死亡。检索到 27 例肺出血-肾炎综合征合并肺部感染,常见的肺部感染病原体有侵袭性肺曲霉、肺孢子虫、结核菌、巨细胞病毒等,
3、确诊死亡病例 13 例,其中死于呼吸衰竭和(或)呼吸系统感染 4 例。结论 对于肺出血-肾炎综合征患者应警惕感染,尤其是严重的肺部感染。【关键词】肺出血-肾炎综合征;肺部感染;白念珠菌;丙酸棒杆菌;二代测序Goodpasture syndrome complicated with lung infection:a case report and literature review Cen Tiantian,Zhang Xiaoqun,Ma Hongying.Health Science Center,Ningbo University,Ningbo 315211,ChinaCorrespond
4、ing author,Zhang Xiaoqun,E-mail:;Ma Hongying,E-mail:【Abstract】Objective To investigate the clinical characteristics,diagnosis and treatment of Goodpasture syndrome complicated with lung infection.Methods Clinical data of one case of Goodpasture syndrome complicated with pulmonary infection were retr
5、ospectively analyzed.Literature review was performed from PubMed,Embase,Web of Science,China National Knowledge Infrastructure(CNKI)and Wanfang Data Knowledge Service platform using“Goodpasture syndrome”and“infection”as search terms from the database inception date to September 2022.Clinical manifes
6、tations and prognosis of Goodpasture syndrome complicated with pulmonary infection were summarized.Results The 51-year-old male patient,was admitted to our hospital due to elevated serum creatinine level for more than one month and blood in sputum for over 10 d.The patient had a cough of yellow-gree
7、n purulent sputum.Moist rales were heard in bilateral lungs.Renal biopsy showed crescentic glomerulonephritis,and anti-glomerular basement membrane IgG antibody was weakly positive.Chest CT scan revealed multiple inflammations in both lungs.The culture of bronchoalveolar lavage fluid showed the phen
8、omenon of phagocytosis.Sputum fungal smear and fluorescent staining,alveolar lavage fluid culture,next-generation sequencing(NGS)of alveolar lavage fluid indicated a variety of microbial infections.The diagnosis of Goodpasture syndrome complicated with lung infection was considered.He was discharged
9、 after receiving renal replacement,immunosuppression,and anti-infection therapies.Three months later,the patient was transferred to ICU due to“severe pneumonia,septic shock,and respiratory failure”and eventually died.A total of 27 cases of Goodpasture syndrome complicated with pulmonary infection we
10、re researched.The common pathogens of pulmonary infection were invasive pulmonary Aspergillus,Pneumocystis carinii,Mycobacterium tuberculosis and cytomegalovirus,etc.Thirteen patients died,and 4 of them died of respiratory failure and/or respiratory infection.Conclusion Extensive attention should be
11、 diverted to the risk of infection in patients with Goodpasture syndrome,especially severe lung infection.【Key words】Goodpasture syndrome;Pulmonary infection;Candida albicans;Propionibacterium;Next-generation sequencing基金项目:浙江省教育厅一般科研项目(Y202043918);宁波市自然科学基金(2021J242);宁波市社会公益研究项目(2021S163)作者单位:31521
12、1 宁波,宁波大学医学部(岑天天);315010 宁波,宁波大学附属第一医院肾内科(张晓群),呼吸与危重症医学科(马红映)通信作者,张晓群,E-mail:;马红映,E-mail:DOI:10.3969/j.issn.0253-9802.2023.10.0112023 年10 月第 54 卷第 10 期744新医学 抗 GBM 病是罕见的小血管炎,其特点是在肾小球和肺泡基底膜中存在针对型胶原 3 链的非胶原区 3()NC1的循环抗体,该类循环抗体可作用于肾小球毛细血管和(或)肺毛细血管,患者表现为快速进展的新月体型肾小球肾炎1-2。抗 GBM 病中 40%60%的病例伴有肺出血,即肺出血-肾炎综
13、合征(又称 Goodpasture 综合征)。虽然免疫抑制剂可提高肺出血-肾炎综合征患者的生存率,但患者极易发生感染,其中肺部感染是该病患者最常见的死亡原因3-4。本文报道 1 例因肺部感染最终死亡的肺出血-肾炎综合征病例并复习相关文献,以期提高临床医师对肺出血-肾炎综合征患者合并严重肺部感染的警惕性,加强对该病的多学科管理。对象与方法一、一例肺出血-肾炎综合征合并肺部感染患者病例资料的收集本院于 2022 年 7 月收治一例肺出血-肾炎综合征合并肺部感染患者,收集并分析其病史、体格检查、实验室检查、辅助检查、治疗及转归等临床资料。二、文献检索以“肺出血-肾炎综合征/Goodpasture 综
14、合征”和“感染”的中英文为检索词分别在 PubMed、Embase、Web of Science、CNKI 和万方数据知识服务平台检索国内外相关病例,检索时间截至 2022年 9 月,收集并分析检索到的肺出血-肾炎综合征合并感染患者的临床特点。结 果一、一例肺出血-肾炎综合征合并肺部感染的病例资料1.病史及体格检查患者男,51 岁,因血清肌酐升高 1 月余、痰中带血 10 余日于 2022 年 7 月 26 日入院。2022年 6 月 患 者 于 外 院 测 血 压 高 达 200/110 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),胸部 CT 示双肺散在斑片、条索影,两肺局部肺水肿及部分炎
15、症待排除(图1A)。考虑患者肺部感染合并高血压,予哌拉西林钠他唑巴坦钠抗感染及降压治疗后,患者恶心、胸闷、心悸、咳嗽无明显好转,仍伴泡沫尿,下肢逐渐水肿,考虑急性肾盂肾炎。6 月 13 日患者因恶心半月余、下肢水肿 5 d 于本院就诊,拟“急性肺水肿?肾衰竭?”收入院,胸部 CT 示两肺支气管炎(图 1B)。6 月 21日行肾脏穿刺活组织检查(活检),病理结果提示抗 GBM 肾小球肾炎、新月体型肾小球肾炎(图 2),予血浆置换、糖皮质激素(激素)冲击、血液透析以及对症治疗。6 月 25 日胸部 CT示两肺轻度渗出改变伴部分小叶间隔增厚,少量胸腔积液(图 1C)。7 月 13 日患者出院,出院
16、3 d 后患者出现咳嗽、咳痰,开始为痰中带鲜红色血丝,后转为暗红色,痰量中等,黄绿色脓痰,平卧时咳嗽加重且感胸闷、气促,咳嗽剧烈时自诉胸痛,伴头晕,后解黑便、腹泻,每日 1 2 次,量少,伴泡沫尿,尿色深,双下肢水肿。7 月 25 日门诊复查胸部 CT 示:双肺多发炎症,可见树芽征,右侧少量胸腔积液(图 1D F)。7 月 26 日患者因血清肌酐升高 1 月余、痰中带血 10 余日第二次入院。患者否认既往疾病史、家族史,自述吸烟 30 年,1 包/日,戒烟 1 个月,否认嗜酒史。7 月 26 日体格检查:体温 36.6,脉搏 79 次/分,呼吸20次/分,血压169/84 mmHg。意识清楚,
17、贫血貌。双肺呼吸音粗,可闻及湿啰音,尤以肺底明显。心律整齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音。双肾区无叩击痛。尿量 200 300 mL/d。双下肢轻度凹陷性水肿。2.实验室检查7 月 26 日血常规示血红蛋白 93 g/L,红细胞3.271012/L,白细胞 7.23109/L,中性粒细胞 0.898,血小板 225109/L,网织红细胞 0.049,超敏 CRP 81.18 mg/L,降钙素原 2.02 g/L,ESR 34 mm/h,脑利尿钠肽(BNP)931 ng/L。生化示白蛋白29.7 g/L,血尿素氮 25.41 mmol/L,血清肌酐1 095.6 mol/L,血尿酸461 mol/L
18、,估计肾小球滤过率(eGFR)4.3 mL/min,血钾 5.65 mmol/L,乳酸脱氢酶 335 U/L,总胆固醇5.94 mmol/L,甘油三酯 2.6 mmol/L,HDL 0.91 mmol/L,LDL 3.53 mmol/L,淀粉样蛋白 A 252 mg/L。风湿免疫示补体 4(C4)0.43 g/L,IgG 7.24 g/L。淋巴细胞亚群检测示淋巴细胞总数 570,总 T 淋巴细胞数-CD3 341,总 B 淋巴细胞数-CD19 62,抑制/细胞毒性 T淋巴细胞数-CD8 107,辅助性 T 淋巴细胞数-CD4 232。痰真菌荧光染色涂片示假菌丝(偶见)。痰真菌涂片示真菌假菌丝(
19、偶见)。尿常规示隐血(+),蛋白(+),白细胞酯酶(),红细胞 365/L,异2023 年10 月第 54 卷第 10 期745新医学 常红细胞 51/L,白细胞102/L。血气分析示吸入氧浓度(FiO2)0.21,pH 7.44,PaO2 108 mmHg,PaCO2 31 mmHg,实际碳酸氢盐 21 mmol/L,SaO2 0.99。7 月27 日行支气管镜检查,结果显示左右主支气管及各段支气管管口见大量白色泡沫样痰。肺泡灌洗液淡红色,灌洗液涂片示革兰阴性杆菌(+)、革兰阳性球菌少许、革兰阴性球菌少许,真菌涂片偶见假菌丝,真菌荧光染色涂片偶见假菌丝。肺泡灌洗液培养示白念珠菌。肺泡灌洗液光
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