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1、中日友好医院学报2023年第37卷第4期 Journal of China-Japan Friendship Hospital,2023,Vol.37,No.4病例报告高位肛瘘误诊2例报告叶桑瑜1,程一乘2,智从从2,刘宁远2,石玉迎2,李昕2,郑丽华2*(1.北京中医药大学,北京 100029;2.中日友好医院 肛肠二部,北京 100029)肛瘘是发生于肛管直肠与肛门周围皮肤之间的一种感染性瘘管,瘘管内壁为腺上皮组织或肉芽组织。高位肛瘘是指位于肛门直肠环平面以上的肛瘘。在临床上,肛瘘的诊断依靠临床表现、直肠指诊、超声、MRI等方法。由于高位肛瘘临床发病率相对较低、查体容易忽视、辅助检查特异性
2、较低等原因,常被误诊为坐骨结节囊肿、肛周脓肿等疾病。现报道2例被误诊的高位肛瘘病例,为临床实践提供参考。病例1,患者男性,45岁,2021年11月17日因“肛周下坠1个月”收入院。患者1个月前无明显诱因出现肛门下坠感,无破溃、流脓,无发热,无排便习惯改变,黑便,黏液脓血便,大便性状变细。在来我院就诊之前,于2021年11月5日至A院行MRI检查,结果示:直肠右侧壁结节灶(良性可能大)。于2021年11月12日至B院先后行超声内镜检查和电子结直肠镜检查,超声内镜结果示:直肠右侧壁局限性隆起,隆起处肠壁内混杂回声占位,主要位于肠壁黏膜下层,考虑脓肿可能。电子结直肠镜检结果示:直肠局限性隆起(距肛缘
3、约为 35cm),考虑囊肿或脓肿可能(图1,见封三)。最终在B院诊断为肛周脓肿,患者拒绝在B院治疗。于2021年11月17日来我院肛肠科门诊,常规检查(视诊、指诊、肛门镜检查)并结合我科特色抠诊,发现直肠内距肛缘35cm有一圆形硬结,怀疑高位肛瘘,此硬结疑似肛瘘内口。后于我院行超声内镜检查,结果示:截石位,7 点方向直肠下段(距肛缘 4.5cm)可见大小约1.0cm0.8cm低回声区,边界尚清。患者为求进一步诊治收入院。术中再次行以上检查,确诊为高位肛瘘,病理结果示:(肛周)横纹肌及纤维结缔组织内见少许慢性炎细胞浸润。遂行虚实结合挂线术,于3、5、7、11点挂实线,3-5、5-7、7-11点挂
4、虚线。患者术后恢复良好,术后1个月进行随访,有轻微肿痛,少量血和分泌物,瘢痕略硬,肛门收缩不完全。病例2,患者男性,34岁,2021年10月25日因“肛周破溃流脓5年,排便变细2个月”收入院。患者5年前无明显诱因出现肛旁肿痛,肛周可触及肿物,自行破溃、流脓,无发热。无排便习惯改变、黑便、黏液脓血便、大便性状变细。未规律诊治,间断发作。2个月前食辛辣后出现排便变细,于2021年9月17日至C院行肠镜检查,诊断为直肠肿物(见图2,封三)。后于2021年10月10日至D院行MRI检查,结果示:直肠中下段及部分上段管壁弥漫增厚伴周围渗出性改变,局部瘘管形成。患者为求进一步诊治收入我科。术中再次行抠诊检
5、查,发现直肠内有一圆形硬结,即为肛瘘内口,遂确诊为高位肛瘘,病理结果显示:(肛周肿物)被覆鳞状上皮的纤维结缔组织轻度慢性炎。遂行虚实结合挂线术,于3、5、7、11点挂实线,3-5、5-7、7-11点挂虚线。患者术后恢复良好,术后1个月进行随访,创口愈合良好,有少量分泌物,偶尔漏气、漏稀便。讨论肛瘘是连接肛管直肠与肛门周围皮肤的异常通道,通常表现为肛门和直肠周围发生的脓肿溃疡或切口引流后逐渐形成的瘘管1。以肛周肿块、硬结、反复疼痛、红肿、破溃等为临床主要症状。在肛肠科疾病中,肛瘘在中国占肛肠疾病发病人数的 1.67%3.6%2,在国外其发病率约为8%,如在美国每年约有20 00025 000人患
6、有肛瘘3;而在英国,肛瘘总发病率也达到 1.69/10 0004。辛辣油腻饮食、饮酒、吸烟、抵抗力下降等是肛瘘的常见病因。高位肛瘘属于肛瘘的一种类型,80%90%肛瘘的直肠改变为细菌侵入肛隐窝诱发肛门腺感染,患者肛门部出现刺痛感,并伴有便意。而炎症沿着不同方向发展可能会造成黏膜下脓肿、坐骨直肠窝脓肿、骨盆直肠窝脓肿等。脓肿自行破溃或切开引流后,因引流不充分等原因导致炎症迁延不愈,形成上皮化瘘管或慢性炎性病灶,即肛瘘5。少部分肛瘘患者无明显的肛门直肠周围脓肿过程,应当注意由克罗恩病、特殊感染、创伤、恶性肿瘤等特殊原因引起的肛瘘6。高位肛瘘容易误诊为以下疾病:(1)坐骨结节囊肿伴感染:坐骨结节囊肿
7、为滑膜囊慢性炎症,囊壁增厚或纤维化可导致吸收能力降低,囊内液体增多,而出现感染7。部分高位复杂性肛瘘可深达坐骨结节附近,不能自行破溃,形成肿块,易被误诊为坐骨结节囊肿。此时可行MRI明确诊断,并结合肛门指诊肛隐窝处有无硬结、条索感鉴别。(2)肛周脓肿:对于高位内盲瘘,其急性感染期症状与肛周脓肿极为相似,均以局部肿块和疼痛为主,临床鉴别有难度,需详细询问病史并结合MRI检查。MRI能准确描述肛瘘走行及数量,以及是否合并脓肿。(3)直肠狭窄:直肠狭窄可触及的狭窄环易与组织硬结相混淆,肛门狭窄常继发于肛门直肠手术,应详细询问有无肛门疾病手术史,对无手术史者需警惕高位复杂性肛瘘致直肠狭窄的可能。结合2
8、例患者的病史、查体以及辅助检查结果,可排除因直肠外伤、克罗恩病、肿瘤等引起肛瘘的情况。二者2*本文通讯作者,E-mail:收稿日期:2023-03-10修回日期:2023-03-29248Journal of China-Japan Friendship Hospital,2023,Vol.37,No.4 中日友好医院学报2023年第37卷第4期的病情发展均是先于肛隐窝感染形成脓肿,脓肿自行破溃后未规律诊治形成瘘管。二次感染后病例1处于急性感染期被误诊为肛周脓肿(外院未诊断为肛瘘);而病例2再次形成肛周脓肿后,压迫肠腔出现“直肠占位”的假象,从而出现排便变细的症状。2例病例在外院误诊的原因有以
9、下几点:肛瘘疾病的发病率较低,部分临床医生缺乏认识和经验;该病临床症状表现多样,诊断具有难度;肛周褶皱可隐藏部分外口及瘘管;指检时肛门狭窄、肛门直肠环肌肉痉挛收缩与组织硬结易混淆;病史问诊及查体不详细,未能分辨原发性或继发性肛瘘,导致遗漏病灶8。综上,肛瘘在肛肠疾病中较为复杂,诊治的关键是明确内、外口的位置,数目及瘘管的走行。参考文献1Ji L,Zhang Y,Xu L,et al.Advances in the treatment ofanal fistula:A mini-review of recent five-year clinical studiesJ.Front Surg,202
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