膈肌超声参数对ICU呼吸机依赖患者撤机结局及生存状况的评估价值.pdf
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1、收稿日期:基金项目:四川省医学(青年创新)科研课题(Q )作者简介:杨琳(),女,本科,主治医师,主要从事重症呼吸系统疾病的研究.膈肌超声参数对I C U呼吸机依赖患者撤机结局及生存状况的评估价值杨琳,段颖,邓小东,张颖娟(攀枝花市中心医院重症医学科,四川 攀枝花 )摘要:目的探讨膈肌超声参数对重症监护室(I C U)呼吸机依赖患者撤机结局及生存状况的评估价值.方法将 例I C U呼吸机依赖患者按撤机结局分为撤机成功组(n)和撤机失败组(n),比较组患者的一般资料、膈肌超声参数 膈肌增厚率(D T F)、呼吸末膈肌厚度(D T e e)、吸气末膈肌厚度(D T e i)、膈肌活动度(D E).
2、采用L o g i s t i c回归方程分析I C U呼吸机依赖患者撤机结局影响因素,受试者工作特征曲线(R O C)分析膈肌超声参数预测I C U呼吸机依赖患者撤机结局价值,卡普兰迈耶(K M)曲线分析生存状况.结果撤机失败组急性生理与慢性健康评分(A P A CHE评分)、呼吸机辅助通气时间、动脉血二氧化碳分压(P a C O)均显著高于撤机成功组(P ),心率(HR)、D T e e、D T e i、D T F、D E均显著低于撤机成功组(P ).L o g i s t i c回归分析显示,A P A CHE评分、D T e e、D T e i、D T F、D E是I C U呼吸机依赖
3、患者撤机结局失败影响因素(P );R O C曲线分析显示,膈肌超声参数联合预测I C U呼吸机依赖撤机结局的A U C明显优于四者单一预测价值;K M曲线分析显示,D T e e、D T e i、D T F、D E高表达患者病死率明显低于低表达患者(P).结论膈肌超声参数对I C U呼吸机依赖患者撤机结局及生存状况具有良好评估价值,可为临床调整治疗方案提供有利信息.关键词:重症监护室;呼吸机依赖;撤机结局;膈肌超声;生存状况中图分类号:R 文献标志码:A文章编号:()D O I:/j c n k i n c d m V a l u eo fD i a p h r a g mU l t r a
4、s o u n dP a r a m e t e r s i nE v a l u a t i n gW e a n i n gO u t c o m e sa n dS u r v i v a l o fV e n t i l a t o r D e p e n d e n t I C UP a t i e n t sY A N GL i n,D U A NY i n g,D E N GX i a o d o n g,Z H A N GY i n g j u a n(D e p a r t m e n t o fI n t e n s i v eC a r eM e d i c i n e,
5、P a n z h i h u aC e n t r a lH o s p i t a l,P a n z h i h u a ,C h i n a)A B S T R A C T:O b j e c t i v e T oi n v e s t i g a t et h ev a l u eo fd i a p h r a g mu l t r a s o u n dp a r a m e t e r s i ne v a l u a t i n gw e a n i n go u t c o m e s a n ds u r v i v a l o f v e n t i l a t o
6、r d e p e n d e n t I C Up a t i e n t s M e t h o d s At o t a l o f v e n t i l a t o r d e p e n d e n t I C Up a t i e n t sw e r ed i v i d e di n t os u c c e s s f u lw e a n i n g(n)a n df a i l e dw e a n i n gg r o u p(n)T h eg e n e r a l d a t aa n d d i a p h r a g mu l t r a s o u n dp
7、 a r a m e t e r sd i a p h r a g m a t i c t h i c k e n i n g f r a c t i o n(D T F),e n d e x p i r a t o r y d i a p h r a g m t h i c k n e s s(D T e e),e n d i n s p i r a t o r y d i a p h r a g mt h i c k n e s s(D T e i)a n dd i a p h r a g me x c u r s i o n(D E)w e r e c o m p a r e db e
8、t w e e nt w og r o u p s L o g i s t i c r e g r e s s i o ne q u a t i o nw a su s e dt oa n a l y z e t h e f a c t o r s i nf l u e n c i n gw e a n i n go u t c o m e s,a n dt h e r e c e i v e ro p e r a t i n gc h a r a c t e r i s t i cc u r v e(R O C)w a sd r a w nt oa n a l y z e t h ev a
9、l u eo f d i a p h r a g mu l t r a s o u n dp a r a m e t e r s i np r e d i c t i n gw e a n i n go u t c o m e s K a p l a n M e i e r(K M)c u r v ew a su s e dt oa n a l y z e t h es u r v i v a ls t a t u s R e s u l t s C o m p a r e dw i t ht h es u c c e s s f u lw e a n i n gg r o u p,t h e
10、A c u t eP h y s i o l o g i c a la n d南昌大学学报(医学版)年第 卷第期J o u r n a l o fN a n c h a n gU n i v e r s i t y(M e d i c a lS c i e n c e s),V o l N o C h r o n i cH e a l t hE v a l u a t i o n(A P A CHE)s c o r e,v e n t i l a t o r a s s i s t e dv e n t i l a t i o nt i m ea n dP a C Oi n c r e a s
11、 e d,a n dh e a r t r a t e(HR),D T e e,D T e i,D T Fa n dD Ed e c r e a s e di nt h ef a i l e dw e a n i n gg r o u p(P )L o g i s t i cr e g r e s s i o na n a l y s i ss h o w e dt h a tA P A CHE s c o r e,D T e e,D T e i,D T Fa n dD Ew e r et h ei n f l u e n c i n gf a c t o r sf o rw e a n i
12、n gf a i l u r ei nv e n t i l a t o r d e p e n d e n tI C Up a t i e n t s(P )T h eR O Cc u r v e s h o w e d t h a t t h eA U Co f t h e c o m b i n a t i o no fD T e e,D T e i,D T Fa n dD Ew a sb e t t e r t h a nt h a t o f s i n g l ep a r a m e t e r f o rp r e d i c t i n gw e a n i n go u t
13、 c o m e s i nv e n t i l a t o r d e p e n d e n t I C Up a t i e n t s K Mc u r v es h o w e dt h a t t h em o r t a l i t yr a t eo f p a t i e n t sw i t hh i g he x p r e s s i o no fD T e e,D T e i,D T Fa n dD Ew a s s i g n i f i c a n t l y l o w e r t h a nt h a t o f t h o s ew i t h l o w
14、e x p r e s s i o n(P)C o n c l u s i o n D i a p h r a g mu l t r a s o u n dp a r a m e t e r sh a v eah i g hv a l u ei ne v a l u a t i n gw e a n i n go u t c o m e sa n ds u r v i v a l o fv e n t i l a t o r d e p e n d e n tI C Up a t i e n t s,a n dc a np r o v i d ef a v o r a b l ei n f o
15、 r m a t i o nf o rc l i n i c a la d j u s t m e n to f t r e a t m e n tp l a n s K E Y WO R D S:i n t e n s i v ec a r eu n i t;v e n t i l a t o rd e p e n d e n c e;w e a n i n go u t c o m e s;d i a p h r a g mu l t r a s o u n d;s u r v i v a l s t a t u s重症监护室(I C U)是收治重症肺炎、急性发作期慢性阻塞性肺疾病等危重呼
16、吸系统疾病的场所,常用呼吸支持技术为机械通气,可保持气道通畅,纠正低氧血症及二氧化碳潴留,防治原发病,帮助患者平稳度过危险期 .然而长期接受机械通气极易产生呼吸机依赖性,诱发气压伤、人机对抗等并发症,增加撤机失败风险.有研究表明,机械通气患者中 撤机失败,并明确指出膈肌功能障碍是撤机失败主要原因,评估膈肌功能有利于判断机械通气患者撤机恰当时机和结局.超声可提供高质量膈肌解剖图像、收缩能力、活动方式,帮助操作者有效识别膈肌功能障碍,指导撤机.与以往研究不同的是,本研究并未局限于膈肌超声参数预测撤机结局的价值,还分析了其与生存状况的关系,以期为I C U呼吸机依赖患者的防治提供更加全面的参考依据.
17、资料与方法临床资料选择 年 月至 年月攀枝花市中心医院重症医学科收治的I C U呼吸机依赖患者 例,对其临床资料进行回顾性研究.纳入标准:均接受 h以上有创机械通气;意识清醒.排除标准:入院后 h内死亡;自主呼吸无法恢复;超声检查禁忌证;腹腔高压;膈肌麻痹、颈椎损伤病史.例患者中男 例,女 例;年龄 ()岁;疾病类型:肺炎 例,慢性阻塞性肺疾病 例,肺部感染例,病因不明 例,其他 例.根据撤机结局分为撤机成功组(n)和撤机失败组(n).本研究经医院伦理委员会审核批准.研究方法一般资料收集从本科室病例数据库调取I C U呼吸机依赖患者的年龄、性别、体重指数(BM I)、入住I C U时间、呼吸机
18、辅助通气时间、疾病类型、合并疾病、心率(HR)、动脉血二氧化碳分压(P a C O)等资料.急性生理与慢性健康评分(A P A CHE)涉及年龄、急性生理、慢性健康个维度,理论最高分 分,得分越高病情越重.膈肌超声检查选用索诺声M T u r b o超声诊断系统,待患者相关临床症状消失后行撤机筛查,受试者仰卧位,探头频率MH z,M模式标记膈肌移动范围,测量膈肌活动度(D E),探头频率 MH z,自腋前与腋中线第、肋骨间定位膈肌,M模式测定呼吸末膈肌厚度(D T e e)、吸气末膈肌厚度(D T e i),计算膈肌增厚率(D T F).D T F(D T e i D T e e)/D T e
19、 e.记录测量值至少次.撤机结局待患者自主呼吸试验成功,完成膈肌超声检查后 h内撤机拔管.撤机成功:拔管后 h内无须再次插管.撤机失败:自主呼吸试验失败;撤机后 h再次插管进行有创机械通气,其中再插管标准涉及心率 次m i n、心跳呼吸骤停、胸腹呼吸运动不协调、大量误吸、血流动力学不稳定;拔管后 h死亡.统计学方法应用S P S S 软件处理数据,符合正态分布的计量资料以(xs)表示,组间比较采用独立样本t检验,计数资料以n()表示,比较采用检验.杨琳等:膈肌超声参数对I C U呼吸机依赖患者撤机结局及生存状况的评估价值采用L o g i s t i c回归方程分析影响因素,受试者工作特征曲线
20、(R O C)及曲线下面积(A U C)分析各指标预测效能,卡普兰迈耶(K M)曲线分析生存状况.以P 为差异有统计学意义.结果组一般资料比较组患者的A P A CHE评分、呼吸机辅助通气时间、入住I C U时间、HR、P a C O比较,差异均有统计学意义(P ),见表.表组一般资料比较临床资料撤机失败组(n)撤机成功组(n)t/P性别(男/女)/例/年龄(xs)/岁 BM I(xs)/(k gm)A P A C HE评分(xs)/分 呼吸机辅助通气时间(xs)/d 入住I C U时间(xs)/d HR(xs)/(次m i n)P a C O(xs)/mmH g 疾病类型n()肺炎()()慢
21、性阻塞性肺疾病()()肺部感染()()病因不明()()其他()()合并疾病n()冠心病()()高血压()()糖尿病()()mmH g k P a.组膈肌超声参数比较撤机失败组D T e e、D T e i、D T F、D E值均显著低于撤机成功组(P ),见表.表组膈肌超声参数比较xs组别nD T e e/mmD T e i/mmD T F/D E/mm撤机失败组 撤机成功组 t P I C U呼吸机依赖患者撤机结局影响因素以I C U呼吸机依赖患者撤机是否失败为因变量(是,否),以表、表中差异具有统计学意义的指标作为因变量(A P A CHE评分、D T e e、D T e i、D T F、
22、D E赋值为实测值)纳入L o g i s t i c回归方程,结 果 显 示,A P A CHE评 分、D T e e、D T e i、D T F、D E是I C U呼吸机依赖患者撤机结局失败影响因素(P ),见表.表 I C U呼吸机依赖患者撤机结局影响因素自变量SEW a l dO R C IP常量 A P A C HE评分 D T e e D T e i D T F D E :无数据.南昌大学学报(医学版)年月,第 卷第期膈肌超声参数预测I C U呼吸机依赖撤机结局价值R O C曲线显示,膈肌超声参数联合预测I C U呼吸机依赖撤机结局的A U C为 (C I:),优于四者单一预测价值
23、.见表、图.表膈肌超声参数预测I C U呼吸机依赖撤机结局价值项目A U C C I截断值敏感度/特异度/D T e e mm D T e i mm D T F D E mm 联合 :无数据.100806040200806040200100敏感度/%DTeeDTeiDTFDE联合 特异度/图膈肌超声参数预测I C U呼吸机依赖撤机结局价值不同膈肌超声参数生存状况根据D T e e、D T e i、D T F、D E截断值分为高表达和低表达.例I C U呼吸机依赖患者均接受为期 d随访,无失访病例,死亡率为 (/),D T e e、D T e i、D T F、D E高表达患者死亡率分别为(/)、
24、(/)、(/)、(/),明显低于低表达患者的 (/)、(/)、(/)、(/),差异均有统计学意义(、,P 、).见图.100500DTee高表达DTee低表达DTee存活率/%2420161284028100500DTei高表达DTei低表达DTei存活率/%2420161284028时间/d时间/d100500DTF高表达DTF低表达DTF存活率/%2420161284028100500DE高表达DE低表达DE存活率/%2420161284028时间/d时间/d图生存曲线讨论机械通气是I C U患者重要呼吸支持手段,据统计 ,我国I C U中约 患者接受机械通气,约 患者接受机械通气第天即出
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