梗阻性直肠癌围手术期治疗.pdf
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1、收稿日期:作者简介:唐骁文(),男,硕士,主治医师,主要从事普外科消化道肿瘤的研究.通信作者:张华宇,主治医师,E m a i l:a l p h a c o m.梗阻性直肠癌围手术期治疗唐骁文,崔荣,张华宇(上海市嘉定区中医医院普外科,上海 嘉定 )摘要:我国直肠癌发病率要高于结肠癌,且临床多数直肠癌患者在确诊时已属于中晚期,约有 的直肠癌会伴有肠梗阻表现.对于可切除的梗阻性直肠癌(o b s t r u c t i v er e c t a l c a n c e r,O R C)的治疗方案目前临床并无统一意见.随着各种医疗技术的进步,传统的三期手术逐步被替代,虽然临床选择一期切除吻合的情
2、况也较为常见,但是由于OR C通常都是期以上的病情,且多数患者一般情况不佳,所以临床越来越多的选择金属支架(m e t a l l i cs t e n t s,M S)或经肛肠梗阻导管(t r a n s a n a l d r a i n a g e t u b e s,T D T)作为手术桥(b r i d g e t os u r g e r y,B T S),调整患者情况后再择期手术治疗.由于B T S的应用,新辅助治疗在O R C患者临床研究也逐步展开.OR C患者可选择的治疗方式增多了,但这并不意味着治疗效果的改善.哪种方式最合理已经不仅仅是外科医生需要思考的问题,多学科综合治疗
3、(m u l t i d i s c i p l i n a r yt r e a t m e n t,MD T)已然成为趋势.文章就O R C围手术期的治疗进行综述.关键词:梗阻性直肠癌;围手术期;手术桥;新辅助治疗;多学科综合治疗中图分类号:R 文献标志码:A文章编号:()D O I:/j c n k i l c s y P e r i o p e r a t i v eT r e a t m e n t o fO b s t r u c t i v eR e c t a lC a n c e rT A N GX i a o w e n,C U IR o n g,Z H A N GH u
4、a y u(D e p a r t m e n t o fG e n e r a lS u r g e r y,S h a n g h a iJ i a d i n gH o s p i t a l o fT r a d i t i o n a lC h i n e s eM e d i c i n e,S h a n g h a i ,C h i n a)A B S T R A C T:T h e i n c i d e n c eo f r e c t a l c a n c e r i sh i g h e r t h a nt h a to f c o l o nc a n c e r
5、 i nC h i n a M o s tp a t i e n t sw i t hr e c t a l c a n c e r a r e i n t h e a d v a n c e ds t a g e a t t h e t i m eo f d i a g n o s i s,a n da b o u t o f r e c t a l c a n c e r i sa c c o m p a n i e db yi n t e s t i n a lo b s t r u c t i o n T h e r e i sc u r r e n t l yn oc l i n i
6、 c a l c o n s e n s u so nt h e t r e a t m e n t o p t i o n s f o r r e s e c t a b l eo b s t r u c t i v e r e c t a l c a n c e r(O R C)W i t ht h ea d v a n c e m e n t o fv a r i o u sm e d i c a l t e c h n o l o g i e s,t h et r a d i t i o n a l t h r e e s t a g es u r g e r yh a sb e e
7、ng r a d u a l l yr e p l a c e d A l t h o u g h i t i sc o mm o nt oc h o o s eao n e s t a g er e s e c t i o na n a s t o m o s i s,s i n c eO R Ci su s u a l l yas t a g e I Io rh i g h e rc o n d i t i o na n d m o s tp a t i e n t sa r ei np o o rg e n e r a lc o n d i t i o n,m e t a ls t e
8、n t so rt r a n s a n a ld r a i n a g e t u b e sa r e i n c r e a s i n g l yc h o s e nc l i n i c a l l ya sab r i d g et os u r g e r y(B T S)t oa d j u s tt h ep a t i e n tsc o n d i t i o nb e f o r ee l e c t i v e s u r g i c a l t r e a t m e n t D u e t o t h eu s eo fB T S,c l i n i c a
9、 l s t u d i e so nn e o a d j u v a n t t h e r a p y i nO R Cp a t i e n t sh a v eb e e ng r a d u a l l yc o n d u c t e d A l t h o u g ht h e r ea r em o r et r e a t m e n to p t i o n sa v a i l a b l ef o rp a t i e n t sw i t hO R C,t h i sd o e sn o tm e a na ni m p r o v e m e n t i nt h
10、 et r e a t m e n t e f f e c t i v e n e s s Wh i c ht r e a t m e n t i s t h em o s t r e a s o n a b l e i sn o to n l yaq u e s t i o nf o r s u r g e o n s t ot h i n ka b o u t,b u ta l s ot h et r e n do fm u l t i d i s c i p l i n a r yt r e a t m e n t T h i sa r t i c l er e v i e w st h
11、 ep e r i o p e r a t i v e t r e a t m e n to fO R CK E Y WO R D S:o b s t r u c t i v er e c t a l c a n c e r;p e r i o p e r a t i v ep e r i o d;b r i d g e t os u r g e r y;n e o a d j u v a n t t h e r a p y;m u l t i d i s c i p l i n a r yt r e a t m e n t实用临床医学 年第 卷第期P r a c t i c a lC l i
12、 n i c a lM e d i c i n e,V o l ,N o不同于西方发达国家,我国直肠癌发病比结肠癌要更为普遍.临床上多数直肠癌患者在确诊时已属于进展期,约有 的直肠癌患者确诊时会伴有肠梗阻表现.直肠癌伴有的肠梗阻是闭袢式梗阻,梗阻较多发生于直肠上段或直乙交界处,可引起肠坏死、肠穿孔及腹膜炎,因此梗阻性直肠癌(o b s t r u c t i v er e c t a lc a n c e r,O R C)常需要尽早进 行 外 科 手 术,但 急 诊 手 术 治 疗 死 亡 率 高 达.随着外科治疗理念的进步、内镜腹腔镜技术的发展、肿瘤相关药物的研发以及对直肠癌治疗的深度总结,
13、O R C进入了综合治疗新阶段,特别是可切除的O R C,如何选择更为合理的治疗方案存在一定的讨论空间.本文就O R C围手术期的治疗进行综述.急诊手术在过去很长一段时间内,临床确诊O R C后都是首选考虑尽早手术干预,手术既需解除肠梗阻也要兼顾肿瘤切除.手术方式的选择通常有种思路.第种是先手术治疗肠梗阻再行手术根治肿瘤.首先通过肠造口减压解除消化道梗阻,如结肠袢式造口术或末端回肠造口术(临床主要对可切除的O R C选择末端回肠造口进行减压处理肠梗阻,而在肿瘤不可切除的情况下选择结肠袢式造口术).在造瘘手术后,再纠正因肠梗阻造成的营养状况下降、电解质紊乱等全身状况,待患者一般情况恢复后行直肠恶
14、性肿瘤的根治手术,最后再行手术关闭造口.这种治疗方式也被称为三期手术.由于手术分期,可有效调整患者基本状况,做好术前评估及手术准备,但是分期手术并不降低围手术期的并发症,且患者需多次住院手术、医患双方通常需要花费大量的时间精力.第种是次手术同时处理肠道梗阻及直肠肿瘤,主要的手术方式包括H a r t m a n n术、D i x o n手术、M i l e s术等.其中,H a r t m a n n术最为经典,该术式围手术期死亡率相对较低,手术时间短、术中术后并发症少.特别是对于一般情况差、基础疾病多的老年患者来说,H a r t m a n n术是一种具有较高性价比的术式.到目前为止H a
15、 r t m a n n手术在临床仍有较高的使用频率,不过H a r t m a n n手术的缺陷也很明显,即术后也需要接受二期造口还纳手术来恢复肠道的连续性,这也是H a r t m a n n术被称为二期手术方案的原因.另外,H a r t m a n n术后虽然有一定比例的患者因肿瘤复发或术后治疗未行造 口 回 纳 手 术,但 生 活 质 量 明 显 下 降.相 比H a r t m a n n术的高效,临床对选择D i x o n手术则谨慎得多.O R C患者通常伴有明显的营养不良,且因长时间的肠道梗阻可造成肠道血运障碍、电解质紊乱、酸碱失衡和肠道菌群易位等情况,直接一期手术切除吻合,
16、术后吻合口漏的概率高,一旦吻合口漏发生,术 后 患 者 死 亡 率 可 高 达 .与O R C一期切除术后吻合口漏相关的因素较多,除了因肠道梗阻血运障碍造成的肠道水肿之外,比较明确的因素还有高龄、存在糖尿病等基础疾病、肿瘤分期相对晚、营养不良以及存在因粪水污染造成的腹膜炎等,某种程度上这些因素也是阻碍临床医生选择一期切除吻合手术的原因.所幸随着围手术期处理水平的提升、抗生素的进步、术中肠道处理方法的改进(如术中充分的肠道灌洗可明显降低术后吻合口漏的概率)以及营养支持治疗理念的深入,越来越多的学者采取一期切除吻合的方法直接治疗O R C,国内外研究显示 在O R C急诊手术中选择一期切除吻合术,
17、花费较少,住院次数较少,同时,与一期切除二期吻合术比较并发症发生率差异无统计学意义,一期手术在治疗中存在一定的可实施性及优越性.世界急诊外科学会(W o r l dS o c i e t yo fEm e r g e n c yS u r g e r y,WS E S)制定的 结肠癌和直肠癌急诊指南:梗阻和穿孔中也推荐对于梗阻性结直肠癌在排除吻合口漏危险因素后,可首选行一期切除吻合手术.而对于存在高危因素的O R C,临床如选择采取一期切除吻合,则通常加肠造瘘术作为常用术式,这样可有效规避术后吻合口漏,只是如此一来,患者仍需要面对多次手术,显然这是很多患者不愿接受的.此外,因回肠直肠吻合术术后
18、吻合口漏的风险低,O R C急诊手术也可选择次全结肠切除术或全结肠切除 术,不 过,早 年 的 一 项 多 中 心 随 机 对 照 试验 显示,种不同的外科手术(全/次全结肠切除术与节段性结肠切除术加术中结肠灌洗)在发病率和死亡率上没有差异,全/次全结肠切除术不优于节段性结肠切除术.现在临床上已较少选择该术式,除非术中发现结直肠多发恶性病灶或升结肠存在缺血穿孔等情况.手术桥随着内镜及介入技术在新世纪的长足发展,金属支架(m e t a l l i cs t e n t s,M S)和经肛肠梗阻引流管(t r a n s a n a ld r a i n a g et u b e s,T D T
19、)在临床使用越来越多.M S和T D T目前是结直肠梗阻术前桥接治实用临床医学 年第 卷第期P r a c t i c a lC l i n i c a lM e d i c i n e,V o l ,N o疗的主要手段.临床对M S作为结直肠梗阻的手术桥(b r i d g et os u r g e r y,B T S)已有大量的研究及总结,主要的争议点是M S虽然作为结直肠梗阻的B T S可以减少患者手术创伤及手术次数,但仍存在支架置入后肠穿孔、支架移位、再梗阻、出血和疼痛等并发症,且支架本身可能对肿瘤细胞扩散造成长期影响 .欧洲胃肠内镜学会(E u r o p e a nS o c i
20、 e t yo fG a s t r o i n t e s t i n a lE n d o s c o p y,E S G E)在 年的指南 中仅建议在术后死亡风险增加和/或 岁以上的患者中使用M S作为姑息性恶性结直肠梗阻的桥梁治疗.但 年E S G E对指南 进行了更新,建议可通过多学科讨论决定手术前使用M S作为桥梁治疗,但要求操作需由内窥镜专家来执行.最近的研究表明,通过M S序贯手术治疗梗阻性结直肠癌与急诊肠造口后手术根治梗阻性结直肠癌相比,年无疾病和总生存率基本相同,但M S序贯手术的患者一期吻合术率更高、永久性结肠造口率更低,而由M S造成的如穿孔等不良事件完全可以通过内镜医
21、生技术提高来降低到一个非常低的程度.T D T与M S相比,有基本相似的安全性,但医疗费用更为低廉.临床常用的T D T为D e n n i s导管,可通过注水孔注入溶剂,从而达到冲洗引流粪便、减轻肠道压力的效果.与M S相同,作为结直肠梗阻的B T S治疗手段,术前使用T D T越过肿瘤进行减压引流后再择期手术,也可提高一期肠吻合的概率.不过,T D T通常不会长期留置,且置管后常需要对肠道持续冲洗来清除肠腔内积存的粪便,留置时间及便捷度欠佳.相比于M S,T D T的优势在于,对于低位直肠梗阻,特别是距肛缘c m以内的恶性低位直肠梗阻:M S置入后常出现肛门疼痛、吻合口渗漏和保肛困难等问题
22、,因此,低位直肠梗阻通常并不推荐肠道支架作为桥接治疗.T D T与M S两者作为B T S在结直肠梗阻治疗上孰优孰劣,目前暂无明确定论.虽然目前临床已逐步接受B T S的思路,但是对于M S或T D T放置后最佳的手术时机尚无定论.E S G E 指南 建议间隔约周,但该建议基于低质量证据.相关的临床研究也存在一定分歧:D ER OO S等 认为间隔周后手术切除是总生存期(O v e r a l lS u r v i v a l,O S)的独立预后因素,因此建议在M S放置后B T S间隔周,以获得更好的短期和长期结局.L I M等 认为在M S放置间隔周内接 受 手 术 的 患 者 的 全
23、身 复 发 率 较 低.S ATO等 报道,间隔时间超过 d是降低无复发生存率的独立危险因素,d的间隔是术后并发症的独立危险因素.OH等 报道B T S支架置入术与手术之间的桥接间隔周对于较低的造口形成率和较高的腹腔镜入路手术率更有利,而张兰等 研究认为间隔 d为最佳,有助于限期手术术后恢复.笔者认为,临床对于内镜桥接后序贯手术的时机选择,应该以肠道梗阻明确解除、肠管水肿明显消退、水电解质紊乱得到及时纠正、营养状况有效改善为基准,患者一般情况的良好恢复对于手术的安全及术后的恢复是有效保证.总体而言,T D T和M S作为B T S避免了结直肠梗阻患者直接面对急诊手术,为患者赢得一定的时间,有利
24、于术前准确分期、营养改善、充分肠道准备以及手术方式的选择.腹腔镜手术与直肠癌保肛在O R CB T S序贯手术治疗中,腹腔镜手术越来越受临床医生青睐.腹腔镜直肠癌手术目前被认为是直肠癌手术的标准选择,手术可在不影响长期肿瘤学结果的情况下提供有利的短期结果.然而,因O R C存在机械性肠梗阻而被认为是腹腔镜手术的禁忌症:肠梗阻后腹腔手术区域不足可导致腹腔镜手术肠道损伤风险升高.临床医生可通过B T S或肠造瘘等方式处理肠梗阻后,选择腹腔镜手术.中低位直肠癌手术治疗的金标准是遵循全直肠系膜切除术(t o t a lm e s o r e c t a le x c i s i o n,TME)原理的
25、低位直肠前切除术,传统O R C开腹手术很难充分暴露腹膜返折以下平面的组织层次及结构,手术视野局限、手术操作空间狭小,特别是男性骨盆更为深窄,当直肠肿瘤位置低时,TME的完整性难以保证,甚至时常因暴露肿瘤远端困难不得不切除肛门,行M i l e s术.通过腹腔镜行低位直肠前切除手术可使外科医生能够直接观察狭窄的盆腔并进行准确而的锐性解剖,从而允许更精确的TME,确保TME的完整性.相关研究 表明结直肠癌伴肠梗阻肠道支架置入后序贯腹腔镜手术对比序贯开放性手术,两者的年无病生存期和总生存率无差异,但序贯腹腔镜手术术中出血量更少,淋巴结清扫更多,术后住院时间更短.由此可见,越来越多的临床医师倾向选择
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