冯志荣诊治肺磨玻璃结节临床经验.pdf
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1、实用中医药杂志 2023年9月 第39卷9期(总第368期)JOURNAL OF PRACTICAL TRADITIONAL CHINESE MEDICINE 2023.Vol.39 No.91883通宵达旦后出现左下肢水肿,当时未予重视,未行正规治疗。入院前半月于门诊就诊,服用血塞通、克拉霉素胶囊等治疗未见明显好转。入院前半天夜间突感左下肢疼痛,呈持续性胀痛,无法入睡。左下肢肿胀疼痛,见大片色素沉着,无破溃、糜烂、渗出,无胸闷、胸痛,无气促、呼吸困难,无恶心呕吐,无畏寒、发热,舌暗红苔白微腻,脉缓略涩。凝血指标示D-2聚体0.96 mg/LFEU,抗凝血酶78.6%,抗心磷脂抗体IgM 8.
2、32 MPLU/mL,抗心磷脂抗体28.6 AU/mL,抗2糖蛋白抗体IgM 19.9 AU/mL。下肢血管彩超提示左小腿内侧下段临床瘢痕处皮下软组织深面条带状非均质低回声区(血肿?)。西医诊断为左下肢深静脉血栓。中医诊断为股肿(瘀阻水停证)。治以活血化瘀,温阳利水。方用当归四逆汤加减。药用当归15g,桂枝15g,白芍15g,通草12g,炙甘草6g,茯苓20g,白术20g,炮附子20g,党参20g。3剂,日1剂,水煎服。2022年3月8日,左下肢肿胀较前减轻,疼痛缓解,呈间歇性隐痛,皮温正常。查体示左下肢小腿皮肤暗黑,水肿,皮肤表面无渗出,舌质暗苔薄白,脉涩。续服上方,2022年3月9日,左下
3、肢肿胀明显减轻,仍间歇性隐痛,站立或行走后疼痛加重,查体示左下肢小腿皮肤暗黑,无水肿,舌质暗苔薄白,脉涩。上方去炮附子,减茯苓、白术至15g,加桃仁15g、丹参15g、牛膝10g。5剂,日1剂,水煎服。1周后电话随访,疼痛及肿胀完全消退,遗留左小腿色素沉着,但较前减轻。2讨论患者为中年男性,因休息欠佳通宵达旦后出现左下肢肿胀,熬夜耗气伤阳,阳气不足则温煦失职,推动乏力,耗血伤阴则血流滞缓,四肢本为血脉之末,久坐更易造成瘀血停滞下肢,血不利则为水,故患者表现为下肢肿胀疼痛;舌暗红,苔白微腻,脉缓略涩均为寒、瘀的表现,故辨其证型为瘀阻水停证。张仲景最早提出“血不利则为水”,金匮要略水气病脉证并治言
4、“少阳脉卑,少阴脉细,男子则小便不利,妇人则经水不通,经为血,血不利则为水”。并开创了活血利水法治疗水气病的先河,认为“血水同源”血病与水病密切相关。血证论言“血病不离乎水,水病不离乎血”“凡调血,必先治水”。陈鹏教授认为深静脉血栓出现的肢体肿胀疼痛,是由于“血不利”而导致水液代谢失常,瘀血停滞则影响气机升降,气不行则水停,阳气不温则水不化,故提出“活血利水法”治疗股肿,即在活血化瘀之药中配合温阳利水之品,方选当归四逆汤加减。方中当归甘温,养血和血,配合桂枝辛温,温经散寒,温通血脉,二者共为君药;白芍酸寒,养血和营,配伍当归补益营血;通草通经脉,畅血行;茯苓配白术,利水渗湿,配伍炮附子意在温阳
5、化气利水;党参补气,使气行则血行;炙甘草味甘平,能补能缓,可健脾强心,缓急止痛。一诊时虑其下肢肿胀疼痛,故以温阳化气利水为主,佐以活血化瘀,意在使气行水行,减轻肿胀。二诊时肿胀较前减轻,疼痛缓解,皮肤暗黑,故以活血化瘀为主,去温阳之炮附子,减利水渗湿之茯苓、白术至15g,加入桃仁、丹参15g,牛膝10g,意在增强其活血化瘀之力。回访时疼痛肿胀症状基本消失,方药对症,故而获效。参考文献1 刘振斌,王刚,李梦虎.下肢深静脉血栓形成的中西医治疗进展J.中国中西医结合外科杂志,2021,27(1):149-153.2 股肿的诊断依据、证候分类、疗效评定中华人民共和国中医药行业标准中医内科病证诊断疗效标
6、准(ZY/T001.1-94)J.辽宁中医药大学学报,2019,21(3):181.3 王有玲,周毅平.从“血不利则为水”论下肢深静脉血栓形成的治疗J.中国中医基础医学杂志,2018,24(8):1170-1172.4 黄亚兰,王建春,刘明,等.蔡炳勤教授治疗下肢深静脉血栓形成的经验J.天津中医药,2022,39(2):156-160.5 吴杨凡,刘明.活血化瘀法在股肿病的应用J.中医临床研究,2021,13(19):69-71.收稿日期2023-02-14近年来,随着居民健康意识的提高以及影像学技术的进步,肺磨玻璃结节检出率逐年上升。磨玻璃结节是指肺内模糊的结节影,结节密度较周围实质略增加,
7、但其内血管及支气管的轮廓尚可见1。磨玻璃结节具有良恶性质的不确定性,既可见于局部良性的炎性改变,也可见于恶性肿瘤的癌前病变2,因此需要进行定期复查。不少患者在诊出磨玻璃结节后寻求中医治疗,事实证明中医可充分发挥未病先防和已冯志荣诊治肺磨玻璃结节临床经验瞿欢1,叶灵兰2(1.成都中医药大学2022级硕士研究生,四川 成都 610075;2.四川省自贡市中医医院,四川 自贡 643000)中图分类号R249.27 文献标识码B 文章编号1004-2814(2023)09-1883-03通讯作者叶灵兰实用中医药杂志 2023年9月 第39卷9期(总第368期)JOURNAL OF PRACTICAL
8、 TRADITIONAL CHINESE MEDICINE 2023.Vol.39 No.91884病防变的独特优势3。冯志荣是四川省自贡市中医医院主任中医师,全国名老中医,为享受“国务院特殊津贴”专家,从事临床工作60年,经验丰富。现将冯老治疗磨玻璃结节的经验介绍如下。1病因病机1.1病因磨玻璃结节是现代影像学观察到的肺内形质异常,中医难以用四诊观察其肺内改变,因此一定程度上缺乏相应的中医认识。但其病因,却在中医上有迹可循。素问宝命全形论篇言:“人以天地之气生,四时之法成。”人生于天地之间,与自然环境为一整体,自然环境的改变必然影响人的生理病理。肺为娇脏,其气通于天,只受得自然清气,受不得自
9、然浊气。大气烟雾、废气、浮尘等各种有害杂质,杂质入肺,影响肺之宣降4;再加上食饮失节、起居失常、情志不调、劳欲失度、寒温失宜,乃至正气自伤,从而导致邪气于肺中薄弱处形成结节。1.2病机 肺磨玻璃结节患者常无明显证候表现,部分患者可有咳嗽、咯痰、胸闷等症状。冯老结合现代影像学检查和患者生理病理征象及其舌脉象,概括出其病机主要为肺气亏虚、痰瘀互结和热毒积滞。肺气亏虚:素问评热病论篇言“邪之所凑,其气必虚”。此虚不一定是整体气虚,人之所以受病、某个地方长东西,必然是某一地方气虚,某一地方功能低下5。局部正虚,以至于正不胜邪,阳不化阴,邪气侵袭而结聚,结聚后又难以化开。青壮年查出肺结节,一般无明显的肺
10、气亏耗表现,这种肺结节的形成,与脏腑失调、肺之局部正虚有关。老年人不仅有肺之局部正虚,且往往涉及整体亏虚、整体的肺气不足。究其原因,是年老肾精不断亏耗,元气化生不足,难以支撑五脏六腑之气化、御邪而卫外,其中肺气亏耗而见乏力、咳嗽、咯痰、气短等症,是其磨玻璃结节形成的重要正虚原因。痰瘀互结:脾为生痰之源,肺为储痰之器。饮食失节致脾胃损伤,或脾胃素虚,水谷不化为精微以奉五脏六腑,反变生于痰湿而停滞于肺。肺又主通调水道,水道不调也可聚湿成痰。然痰质有稠稀之分,一般之痰可由肺通过宣降直接排出,但胶固之痰其性黏滞,难以咳出。磨玻璃结节之痰恰是这种胶固之痰,其流动性小,会阻滞局部肺气流通。此外,肺还朝百脉
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