腹腔镜脾切除术在外伤性脾破裂中的应用价值.pdf
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1、昆明医科大学学报2 0 2 3,44(9):8 6 9 2Journal of Kunming Medical UniversityD0I:10.12259/j.issn.2095-610X.S20230902CN 53-1221/R腹腔镜脾切除术在外伤性脾破裂中的应用价值李国松,李大华1),宋国杰,杨晨,戈佳云2.3),邵国辉3)(1)云南省保山市第二人民医院普外科,云南保山6 7 8 0 0 0;2)云南省中医药大学第三附属医院外科,云南昆明6 50 50 0;3)昆明医科大学第二附属医院肝胆胰外科,云南昆明6 50 10 1)摘要目的探讨在外科临床中极其常见的脾破裂患者中使用腔镜技术进行
2、脾脏切除的优缺性。方法回顾分析云南省保山市第二人民医院在2 0 12 年5月至2 0 2 2 年10 月期间普外科收治的外伤性脾破裂患者6 1例。所收集的资料中有2 5例患者行腹腔镜脾切除术(LS),将其纳人观察组;有36 例患者行开腹手术(OS),将其纳对照组。利用倾向性评分按1:1比例匹配,最终LS和OS各纳入2 5例。观察组(LS组)中男性患者16 例,女性患者9 例,年龄(43.9 2 2 1.2 4)岁,年龄范围在16 7 5岁;对照组(0 S组)中男性患者19 例,女性患者6 例,年龄(35.2 0 16.2 8)岁,年龄范围在14 6 5岁。比较2 组手术全期各项指标(出血量、术
3、后镇痛时间、手术时间等)以及住院费用、术后并发症等。结果经过倾向性平分后2 组基线资料满足可比性要求。LS组手术时间(157.16 43.47)min、腹腔积液9 8.0 0(50.0 0,10 0.0 0)mL、术中出血量8 0 0.0 0(50 0.0 0,10 0 0.0 0)mL、术中输血量450.0 0(40 0.0 0,6 0 1.2 5)mL、术后首次排气(40.32 13.36)h、术后首次下床时间48.0 0(48.0 0,72.00)h、引流管拔除时间(7 2.9 6 2 1.33)h、术后镇痛时间2 4.0 0(2 4.0 0,48.0 0)h、住院时间12.0 0(10
4、.0 014.00)d,优于0 S组手术时间(18 4.2 0 6 3.14)min、积液量10 0.0 0 mL(10 0.0 0,2 0 0.0 0)、术中出血量10 0 0.0 0(8 0 0.0 0,17 50.0 0)m L、术中输血量12 0 0.0 0(46 1.0 0,12 0 0.0 0)mL、术后首次排气(58.56 18.43)h、术后首次下床时间7 2.0 0(48.0 0,12 0.0 0)h、引流管拔除时间(10 2.7 2 43.0 0)h、术后镇痛时间48.0 0(36.0 0,9 6.0 0)h、住院时间14(11.50,17.0 0)d,数据差异均有统计学意
5、义(P0.05)。LS组住院费用2.18(1.6 8,2.58)万元略高于0 S组住院费用1.7 7(1.51,2.18)万元,但整体差距不大。结论LS在手术时间、术中控制出血量、术中输血量、术后排气、术后下床时间、镇痛药使用时间、腹腔积液、术后并发症等方面均相对于OS有优势,更加有利于患者恢复并且提升预后生存品质,更符合现代医学发展。【关键词脾破裂;腹腔镜脾切除术;开腹脾切除术;微创手术【中图分类号R657.6+2文献标志码A文章编号】2 0 9 5-6 10 X(2023)09-0086-07The Application Value of Laparoscopic Splenectomy
6、 inTraumatic SplenectomyLI Guosong,LI Dahua,SONG Guojie,YANG Chen,GE Jjayun 2),SHAO Guohui3(1)Dept.of General Surgery,The 2nd Peoples Hospital of Baoshan,Baoshan Yunnan 678000;2)Dept.of Surgery,The 3rd Affliated Hospital of Yunnan University of Traditional ChineseMedicine,Kunming Yunnan 650500;3)Dep
7、t.of Hepatobiliary and Pancreatic Surgery,The 2ndAfiliated Hospital of Kunming Medical University,Kunming Yunnan 650101,China)Abstract Objective To investigate the advantages and disadvantages of laparoscopic splenectomy inpatients with splenic rupture,which is very common in surgical practice.Metho
8、ds The data of 61 patients withtraumatic splenic rupture admitted to the Second Peoples Hospital of Baoshan from May 2012 to October 2022 wereretrospectively analyzed.Among the collected data,25 patients underwent laparoscopic splenectomy and were收稿日期 2 0 2 3-0 6-17基金项目】云南省科技厅科技计划基金资助项目(2 0 2 2 0 1A
9、Y070001-105);昆明医科大学研究生创新基金资助项目(2023S303)作者简介】李国松(19 7 6),男,云南保山人,医学学士,主任医师,主要从事肝胆胰脾外科治疗研究工作。通信作者宋国杰,E-mail:18 132 542 55 q q.c o m;邵国辉,E-mail:18 132 542 55 q q.c o m第9 期included in the observation group.Thirty-six patients underwent open surgery(OS)and were included in the controlgroup.The orientati
10、on score was matched in 1:1 ratio,and finally LS and OS were included in 25 cases each.Inthe observation group(LS group),there were 16 males and 9 females,aged(43.92 21.24)years old,rangingfrom 16 to 75 years old.In the control group(OS group),there were 19 male patients and 6 female patients,aged(3
11、5.20 16.28)years old,ranging from 14 to 65 years old.The indexes(blood loss,postoperative analgesic time,operation time,etc.),hospitalization cost and postoperative complications were compared between the two groupsduring the whole operation period.Results The baseline data of the two groups met the
12、 requirement ofcomparability after the propensity bisection.The operation time of LS group was(157.16 43.47)min,abdominalfluid was 98.00(50.0 0,10 0.0 0)mL,i n t r a o p e r a t i v e b l o o d l o s s w a s 8 0 0.0 0 (50 0.0 0,10 0 0.0 0)mL,intraoperative blood transfusion was 450.00(40 0.0 0,6 0 1
13、.2 5)mL.T h e f i r s t p o s t o p e r a t i v e e x h a u s t w a s(40.32 13.36)h.The first time of getting out of bed after the operation was 48.00(48.00,72.00)h,drainagetube removal time was(72.96 21.33)h,and the postoperative analgesia time was 24.00(24.00,48.00)h.Thehospital stay was 12.00(10.
14、00,14.00)d,which was better than the operating time(184.20 63.14)min,withthe effusion volume being 100.00(100.00,200.00)mL,intraoperative bleeding volume being 1000.00(800.00,1750.00)mL,intraoperative blood transfusion beting 1200.00(461.00,1200.00)mL.The first postoperativeexhaust(58.56 18.43)h,fir
15、st postoperative time of getting out of bed 72.00(48.00,120.00)h,drainage tuberemoval time was(102.7243.00)h,the postoperative analgesia time was 48.00(36.00,96.00)h,and thehospital stay time 14(11.50,17.00)d was statistically significant(all P 0.05).The hospitalization cost of LSgroup was 21800 yua
16、n(1.68,25800 yuan),slightly higher than that of 0S groupof 17 700 yuan(15 100,21 800yuan),but the overall difference was not significant.Conclusion LS has the advantages over OS in terms ofoperation time,intraoperative blood loss control,intraoperative blood transfusion amount,postoperative exhaust,
17、postoperative getting out of bed time,analgesic drug use time,abdominal effusion,postoperative complications,etc.It is more conducive to the recovery of patients and the improvement of the prognosis and survival quality,andmore in line with the development of modern medicine.Key words Splenic ruptur
18、e;Laparoscopic splenectomy;Open splenectomy;Minimally invasive surgery李国松,等腹腔镜脾切除术在外伤性脾破裂中的应用价值87脾脏是一个相对于其他脏器器官质地明显脆弱并且血供丰富的实性器官,被诸韧带连结于其包膜且固定于左上腹后方,虽有腹壁及隔肌保护,但因其位置特殊,外伤及暴力很容易引起脾脏的破裂出血。因此脾脏是最脆弱脏器之一,脾破裂在腹部闭合性外伤中约占比高达四成、在腹部开放性外伤中也可占一成比例 1。患有门脉高压、血吸虫病、淋巴瘤的患者脾脏已有基础病理改变,脾脏质地更加脆弱且更加容易破裂出血。外伤性脾破裂通常急需送诊治疗,脾
19、破裂患者常因脾脏损伤破裂而引起迅速大量的失血,可在较短时间内出现心悸、口渴、血压降低、呼吸急促等休克表现,此外腹部表现为左上腹疼痛、局部肿胀压痛等特殊体征 2-3。自19 9 1年法国Delaitre医生 4 首次完成腹腔镜脾切除术(laparoscopic splenectomy,LS)被报道以来,世界各国的外科医生积极开展了LS的大量临床实践及相关的科研研究。据相关文献报道证实 5-6 ,腹腔镜脾切除术具备有效降低围手术期患者痛苦、减少了术中的出血及输血量、减少重症及并发症发病率、缩短住院时间及提高生存率等优点而被广泛认可 7 。基于大量研究数据研究欧洲内镜协会已发表共识8,宣称“腹腔镜脾
20、脏切除术在多数情况下优于传统的开腹脾脏切除术(open splenectomy,O S)尤其在于减少并发症和促进术后康复方面优势明显”。由于我国内镜水平不断发展普及,在2 1世纪初始我国也开始广泛开展腹腔镜脾切除术并取得良好的发展趋势,为规范全国脾外伤的临床诊断与治疗,2 0 0 0 年中华医学会外科分会在天津举行第六届全国脾脏外科学术研讨会将外伤性脾破裂分为4级 9 :I级脾损伤大部分可通过严密监测生命特征变化、血流动力学检测、血管介入栓塞等非脾脏切除术的治疗方法而获得治愈,而级IV级脾破裂则需要脾脏修补术或切除术才能获得治愈 10 。现今我国外科医师已普遍严格掌握了腹腔镜技术,随着手术例数
21、的不断积累对此技术的研究也越发深人客观。本研究分析LS和OS患者手术病例资料,88系统性评估LS治疗对于创伤性脾损伤的应用价值。1资料与方法1.1临床研究资料连续收集并回顾性分析2 0 12 年5月至2 0 2 2年10 月保山市第二人民医院收治的6 1例外伤性脾破裂患者资料,其中车祸伤10 例、坠落伤31例、其他2 0 例,其中腹腔镜手术2 5例,开腹手术36 例(6 例为中转开腹)。按照手术方法不同分为观察组和对照组,2 5例行腹腔镜手术纳人观察组,36 例行开腹手术纳人对照组。利用倾向性评分按1:1比例匹配,最终LS和OS各纳入2 5例。LS组中男16 例,女9 例,年龄16 7 5岁,
22、平均(43.9221.24)岁;0 S组中男性19 例,女性6 例,年龄14 6 5岁,平均(35.2 0 16.2 8)岁。本研究通过云南省保山市第二人民医院科研伦理委员会审核通过(编号:2 0 2 2-0 0 4)。1.2纳入及排除标准纳人标准 1:(1)以腹部外伤病史收治入院昆明医科大学学报且腹腔穿刺抽出不凝血性液体;(2)经B超确诊为急性脾破裂;(3)血流动力学稳定,或血流动力学不稳定经短期扩容等处理后恢复;(4)无凝血功能障碍。排除标准:(1)生命体征平稳;(2)凝血系统功能障碍;(3)腹膜炎;(4)严重的肝肾疾病;(5)术前合并严重的肝脏、空腔脏器等其他器官损伤需紧急手术;(6)既
23、往有多次腹部手术病史,存在上腹部粘连;(7)合并有严重的肝硬化门静脉高压。芝加哥洛约拉大学研究中心将门静脉高压性病例性脾列为腹腔镜脾切除的禁忌证 12 ;(8)脾大。有研究表明脾长径大于2 5cm、越过腹中线、进入盆腔均是腹腔镜脾切除术的禁忌证 13。1.3围手术期处理预先联系手术中心总机室,经麻醉中心调配,患者均通过急诊快速通道进人急诊手术间;为防止患者术前及术中休克需提前建立静脉通路进行预防性抗休克治疗;急查血常规、急诊生化全套检查、凝血功能检测;完善交叉配血并积极备血,备血浆8 0 0 mL、红细胞4U,伤后6 h内行手术患者需准备自体血液回输离心洗涤系统(图1A)。A第44卷B5mm1
24、2mm5mm10mm收集的腔鞋积血HLWEI图1腹腔镜脾脏切除手术图片资料Fig.1Images of laparoscopic splenectomyA:自体血液收集洗涤回输系统;B:腹腔镜脾脏切除手术操作孔位置;C:左肝外叶悬吊暴露脾脏;D:分离结扎脾动脉;E:离断脾结肠韧带;F:离断脾肾韧带;G:结扎脾蒂;H:脾脏碎块;I:留置引流管。第9 期术后给予患者I级优质护理、禁食管理、胃肠减压治疗,预防腹腔感染予抗生素短期预防治疗,给予质子泵抑制剂预防应激性溃疡,给予营养支持治疗。术后常规监测血压、心率等基本生命体征,监测尿量、腹腔积液性状及淀粉酶水平,并检测血红蛋白的变化。1.4手术方法1.
25、4.1腹腔镜组研究组患者全部采用腹腔镜脾切除术并顺利完成手术。术前患者行气管插管静吸复合全身麻醉,取仰卧“大”字形体位。在肚脐上2 4cm正中线处切开一个长约1cm左右的纵行切口,然后建立气腹,其负压力值控制在17 kPa 左右(13 15 mmHg,1 mmHg=0.133 kPa)。插人30 腹腔镜,迅速查看整个腹腔内情况,观察相关毗邻脏器损伤与否,若无损伤则立即改为头高30 体位并向右倾斜15。调整腹腔镜视野,在可视范围内分别在左腋前线平脐上1cm处、左锁骨中线肋缘下5 6 cm处、剑突下1.5cm处放置5mm、12 m m、5m m 的康基戳卡(图1B)。取锁骨中线处操作孔作为主操作孔
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