腹腔镜、胆道镜、胃镜三镜联合治疗胆囊结石伴胆总管结石的疗效分析.pdf
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1、中国中西医结合外科杂志 2023 年 10 月第 29 卷第 5 期腹腔镜、胆道镜、胃镜三镜联合治疗胆囊结石伴胆总管结石的疗效分析马亮亮1,沈建伟1,张春艳2,王柏清3,于春洋4,张卫国1,邵志江1摘要目的:探讨腹腔镜、胆道镜和胃镜三镜联合在治疗胆囊结石伴胆总管结石中的临床价值。方法:回顾性分析 2019年 1 月2021 年 12 月在天津市第五中心医院普外科进行治疗的 137 例胆囊结石合并胆总管结石患者的临床资料。根据患者采取的手术方式,将研究对象分为三组:观察组、对照 1 组、对照 2 组。观察组采取腹腔镜、胆道镜、胃镜联合行胆囊切除、胆道探查取石+BD 管引流+胆管一期缝合的治疗方式
2、;对照 1 组采取腹腔镜下胆囊切除+胆总管切开胆道镜探查取石+T 管引流的治疗方式;对照 2 组采取经内镜逆行性胰胆管造影术胆道取石+腹腔镜胆囊切除术;比较三组的相关临床指标。结果:三组在手术时间、术中出血量、术后腹引管拔管时间方面无统计学差异(0.05),观察组住院时间、住院费用均低于对照组,差异有统计学意义(0.05)。三组单次结石取尽率差异无统计学意义。观察组腹腔感染、出血、胆漏、窦道断裂等并发症少于对照组,有统计学差异(0.05).The T-tube,hospitalization time andhospitalization cost were better than those
3、 in thecontrol group(0.05).The complications such asabdominal infection,hemorrhage,biliary fistula andsinus rupture in the observation group were less thanthose in the control group,with statistical difference(0.05).ConclusionFor gallstones with choledochalstone patients,through the treatment of lap
4、aroscopy,基金项目:天津市医学重点学科(专科)建设项目资助(TJYXZDXK-079D);天津市卫生健康科技项目(TJWJ2022XK042);天津市滨海新区卫生计生委科研立项(2018BWKY017)天津市第五中心医院 1.普外科;2.中心实验室;3.消化内科;4.功能科(天津 300450)通信作者:邵志江,E-mail:论著585中国中西医结合外科杂志 2023 年 10 月第 29 卷第 5 期胆总管结石是临床常见的肝胆疾病,病因复杂,多为继发性,由胆囊或肝管结石进入胆总管。有统计显示,5%耀15%的胆囊结石会出现合并胆总管结石1。胆总管结石的临床特点为胆道梗阻所致的腹痛、寒战
5、高热、黄疽(Charcot 三联征),严重者还会出现休克、神经中枢系统受抑制表现(Reynolds 五联症),需及时解除胆道梗阻、取出结石、通畅引流,否则会进一步引起肝损害、胆源性胰腺炎等2-3。随着微创外科技术的快速发展,胆总管结石的外科治疗也发生着变化,由传统开腹手术过渡到微创治疗时代。内镜下 Oddi 括约肌切开取石联合腹腔镜胆囊切除术,避免了二次手术,并且保留了十二指肠乳头功能,目前较为流行。腹腔镜胆总管探查术(LCBDE)有多种方式4-5:一种是经胆囊管探查胆总管,不切开胆总管,但该方式受结石大小、胆囊管粗细、胆道解剖和手术设备的限制;另一种是切开胆总管探查胆道 T 管引流,但带 T
6、 管时间长,消化液流失,内环境紊乱,不利于患者快速康复。还有一种是胆囊管胆总管汇入部微切开探查胆道加一期缝合,有时因乳头功能不良,不能有效引流胆汁,导致胆道压力过大,发生胆漏、胆汁性腹膜炎,或胆汁淤滞入血,导致肝损害、肝衰竭。张铃福等6曾报道腹腔镜下经胆囊管胆管引流联合胆总管探查取石术(C 管技术)治疗复杂胆管结石 18 例患者,采用传统C 管技术及改良 C 管技术均能达到治疗效果。由于我院患者入院时已伴胆囊炎,胆囊管壁炎性水肿,C管技术难以实现。本课题组采取腹腔镜下胆总管切开+胆道镜探查取石+胃镜下 BD 管引流,可确保胆道引流通畅、胆管一期缝合安全,也避免了 Oddi 括约肌切开后影响其功
7、能及经胆囊管探查胆道困难等情况,还不用长期带管,符合加速康复外科(ERAS)原则。本文回顾性分析 137 例胆囊结石合并胆总管结石患者的临床资料,比较不同术式的效果,报告如下。1资料与方法1.1一般资料回顾性分析 2019 年 1 月2021年 12 月天津市第五中心医院普外科诊治的 137 例胆囊结石合并胆总管结石患者的临床资料。纳入标准:1)胆囊结石伴肝外胆管结石,胆总管直径逸8 mm;2)无胆道畸形及胆胰合流异常;3)无手术禁忌证。排除标准:恶性肿瘤和/或自身免疫系统疾病者;肝内胆管结石者;胆囊坏疽或穿孔者;既往消化道重建,消化内镜无法到达十二指肠乳头者;严重内科疾病者(顽固性高血压、心
8、梗、脑梗、脑出血等);解剖原因或生理原因中转开腹者;非医学因素终止治疗者。患者胆囊结石合并胆总管结石诊断明确,有肝胆胰脾彩超、腹部 CT、磁共振胰胆管成像(MRCP)支持;胆总管直径逸8 mm。按胆管探查取石手术方式不同进行分组:观察组(49 例):腹腔镜下胆囊切除+胆总管切开、胆道镜探查取石+胃镜下 BD 管引流+胆管一期缝合;对照 1 组(38例):腹腔镜下胆囊切除+胆总管切开胆道镜探查取石+T 管引流;对照 2 组(50 例):经内镜逆行性胰胆管造影术(ERCP)胆道取石+腹腔镜胆囊切除术(LC)。1.2治疗方法观察组和对照 1 组采用腹腔镜四孔法切除胆囊。观察组:在距十二指肠 1 cm
9、 以上部位切开胆总管 1 cm,根据结石大小适当延口,胆道镜探查、取石网篮取石,当结石嵌顿或结石较硬时,先行液电或钬激光碎石,尽量减少对乳头的机械性刺激。取净结石后,胆道镜直视下将斑马导丝经十二指肠乳头送入肠腔,胃镜套取导丝后将其从口引出体外,再沿斑马导丝导入 BD 管,将 BD 管头端送到肝总管(BD 管可选择直头或者弯头,根据胆道情况决定),拔出导丝。用 4-0 可吸收缝线间断缝合胆总管切口(或用倒刺线连续缝合)。BD 管口端行口鼻交换后固定。文氏孔置乳胶引流管一根引出体外,引流腹腔渗液的同时观察术后有无胆漏。对照 1组:在十二指肠上方切开胆总管前壁 1.0耀1.5 cm,胆道镜下取石网篮
10、和/或取石球囊取净结石,选择合适口径的 T 型管置入,用 4-0 可吸收线间断缝合关闭切口,T 管远端引出体外并固定,文氏孔留置引流管,用来引流及观察引流液性质。对照 2 组:ERCP手术时,如果出现插管困难、结石较大或结石嵌顿、导丝不能送入或取石失败需更改手术方式。如果结石较大需先行碎石后再取石。黏稠的造影剂、稠厚的脓性胆汁、残留的碎小结石、胆道出血后凝集成血凝块、管壁炎性水肿、乳头水肿都会影响胆汁引choledochoscope,gastroscope combined cholecystectomy+bile duct exploration stone+BD tube drainage
11、+bileduct primary suture can significantly improve the therapeutic effect,patient pain,low postoperative complications,also can effectively reduce the hospital time and hospitalization costs,which has a good clinical application value.Key words:Common bile duct stones;laparoscope;choledochoscopy;gas
12、troscopy;gallstone586中国中西医结合外科杂志 2023 年 10 月第 29 卷第 5 期流,故 ERCP 术后常规留置鼻胆管来引流减压,也是 LC 手术时的重要标志,术后根据生化指标择期拔除。由于操作对胰管刺激或导丝误入胰管都可出现反应性胰腺炎、血尿淀粉酶升高,故待胰腺炎控制后方可行 LC 术。行乳头括约肌切开术时有发生肠穿孔风险,需术后密切观察腹部情况。如有结石残留需二次取石后再行 LC 手术,也有窗口期胆囊结石排入胆管,LC 术后再行 ERCP。LC 术常采用三孔法,如果炎症较重、腹腔黏连则采用四孔法,腹腔炎性渗出较多时用文氏孔留置乳胶引流管引流。1.3术后处理观察组
13、:观察 BD 管和腹腔引流管引流情况,术后第 2 天开始冲洗 BD 管,术后第 3 天经 BD 管行胆道造影,观察有无残余结石及胆道情况。术后 4耀5 d 拔除引流管,术后 6耀7 d 出院。对照 1 组:观察 T 管和腹腔引流管的引流情况。术后 3耀5 d 拔除腹腔引流管,术后 1 周经 T 管行胆道造影,评估胆道情况后带管出院。术后 8 周返院拔 T 管,拔管前常规胆道造影,如发现残余结石,拔 T 管后沿窦道用胆道镜再次取石。有 3 例患者拔除 T 管后窦道断裂,其中 1 例窦道系部分断裂,沿窦道顺入更细的引流管引流 4 周后顺利拔管,有 2 例窦道完全断裂行二次手术,腹腔镜下关闭窦道近端
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