腹腔镜下经Glisson蒂鞘外横断式解剖性肝切除术在临床中的应用.pdf
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1、8期腹腔镜肝切除术的关键问题是入肝血流的控制及肝门部管道结构的解剖。对于肝脏储备功能较差的患者,Pringle 法即第一肝门阻断法常常会引起正常肝脏预留一侧的缺血再灌注损伤1,少部分患者甚至术后会发生肝衰竭。Takasaki2于 20 年前首先提出将 Glisson 蒂横断式肝切除,并将该术式用于开放手术,具体方法为解剖出需要切除病变肝段的 Glisson,阻断后肝脏表面出现的缺血线,再进一步根据缺血线完成解剖性肝段或肝叶切除。国外的临床医师将 Glisson 蒂横断式肝切除术运用于腹腔镜下手术,与开腹肝切除术相比,该术式具有简便、快速的优势3-7。本文收集 40 例行肝切除术患者的临床资料,
2、比较患者分别行全腹腔镜下鞘外 Glisson 蒂横断式解剖性肝切除术和传统的开腹肝切除手术后的临床疗效,现报告如下。1资料与方法1.1一般资料收集 2019 年 3 月至 2021 年 12 月宁夏医科大学总医院肝胆外科收治的 40 例肝脏疾病患者。根据术式分为全腹腔镜下鞘外 Glisson 蒂横断式解剖性肝切除术组(腹腔镜组)16 例,传统开腹肝切除术组(开腹组)24 例。腹腔镜组:原发性肝癌 7 例,肝转移瘤 2 例,肝血管瘤 3 例,肝内胆管结石 3 例,肝腺瘤 1 例;开腹组:原发性肝癌9 例,肝转移瘤 5 例,肝血管瘤 4 例,肝内胆管结石 4 例,肝脏局灶结节性增生 2 例。患者肝
3、功能Child-Pugh 分级均为 A 级,肝脏储备功能吲哚菁绿15 min 清除率均约15%。1.2纳入及排除标准纳入标准:1)年龄 18耀80 岁;2)原发性肝癌病灶肿瘤直径臆10 cm,未累及肝门及 Glisson蒂,肿瘤未侵犯肝门;3)无严重肝硬化,肝功能Child原孕ugh 分级为 B 级以上,肝脏储备功能 ICG15 min 清除率臆15%,残肝体积逸40%。排除标准:1)全身一般状况差,不能耐受肝切除手术或 CO2气腹者;2)病灶紧贴 Glisson 蒂,不适合行 Glisson 蒂横断式解剖性肝切除术者;3)反复多次肝胆手术,腹腔严重粘连,建立气腹困难者;4)合并严重肝硬化、门
4、静脉高压症、静脉曲张严重及肝功能不全者。1.3手术方法1.3.1腹腔镜组患者取仰卧分腿位,常规行全身麻醉,控制液体量,中心静脉压在 5 cmH2O 以文章编号:1674-6309(2023)08-0853-06经验交流收稿日期:2021-09-01基金项目:宁夏回族自治区重点研发计划项目(2021BEG03067)作者简介:惠永峰(1977),男,副主任医师,硕士研究生导师,研究方向为肝胆胰的微创治疗。E-mail:腹腔镜下经 Glisson 蒂鞘外横断式解剖性肝切除术在临床中的应用惠永峰1,圆,王根旺1,圆,冷君志1,圆,刘迪1,圆,柳科军1,圆,袁鹏1,圆,唐超峰1,圆,王琦1,圆(1.宁
5、夏医科大学总医院肝胆外科,银川750004;2.宁夏肝胆胰外科疾病临床研究中心,银川750004)摘要:目的探讨腹腔镜下经 Glisson 蒂鞘外横断式解剖性肝切除术的可行性及技术要点。方法收集 2019年 3 月至 2021 年 12 月宁夏医科大学总医院肝胆外科收治的 40 例行肝切除术的患者,16 例在全腹腔镜下行鞘外 Glisson 蒂横断式解剖性肝切除术(腹腔镜组),24 例行传统开腹肝切除术(开腹组),比较两组患者术中及术后临床指标及并发症发生情况。结果两组患者均顺利完成手术,腹腔镜组顺利完成全腹腔镜下鞘外Glisson 蒂横断式解剖性肝切除,其中左半肝切除 2 例、左外叶切除 9
6、 例、右前叶 S5 段切除 2 例、右后叶 S6 段切除 2 例、右后叶 S7 段 1 例,无中转开腹,患者未发生术后肝脏断面出血等并发症。腹腔镜组除手术时间比开腹组长(P约0.05),出血量、输注红细胞、血浆量、腹腔引流管拔除的时间、住院时间等差异均无统计学意义(P均跃0.05)。腹腔镜组术后胃肠减压管拔除时间及术后进食时间均短于开腹组(P均约0.05),两组患者术后并发症差异无统计学意义(P跃0.05)。结论全腹腔镜下鞘外 Glisson 蒂横断式肝切除术可安全、有效控制腹腔镜下肝切除时术中的出血,快速解决边界难以确定及切除范围等问题,推荐用于腹腔镜下肝脏疾病解剖性肝切除术。关键词:腹腔镜
7、;Glisson 蒂;肝切除中图分类号:R657.3文献标识码:BDOI院10.16050/ki.issn1674-6309.2023.08.017第 45 卷8 期2023 年 8 月宁夏医科大学学报Journal of Ningxia Medical University853窑窑宁夏医科大学学报4缘卷下,建立 CO2气腹,气腹压力不超过 13 mmHg。套管针的分布原则:围绕目标操作区域呈扇形分布,通常采用 5 孔法,脐下建立镜孔,主操作孔和第一操作孔放置 12 mm 套管针,两孔位于镜孔与目标操作区域(断肝主要路径),连线两侧的上腹部,脐上水平,离肋缘有一定的距离,使操作角度保持在 3
8、0毅耀60毅,于主操作孔或副操作孔旁,间距 5 cm 以上再布置一辅助操作孔,放置 5 mm套管针即可。常规应用第一肝门预留阻断带(医院自制:14 号 T 型管头端剪侧孔,尾部剪断,留20 cm 长,剪为斜面,以方便从头端侧孔穿出),备第一肝门阻断用。手术步骤:1)解剖肝蒂。淤游离肝脏。用超声刀离断肝圆韧带,肝圆韧带用 hemlock 夹闭,切断镰状韧带,游离冠状韧带、三角韧带(左外叶不需要游离右三角韧带,左半肝切除离断部分右三角韧带);于解剖左肝蒂。向上牵引肝圆韧带,显露肝门板,保持 Glisson 鞘和肝脏实质之间的张力,用带功率超声刀(不用刀头切割)钝性分离降低肝门板(助手用吸引器持续吸
9、引,保持术野清晰),在 S4 肝实质与肝门板最上方的弧形上缘之间进行锐性分离(此间隙层面内很少见到血管分支),沿着肝门板上缘向下、向后在肝门板后方打开一个组织间隙,即肝门板-S4 肝实质间隙,向上、向左牵拉肝十二指肠韧带,在尾状突和肝门板之间以同样的方法显露肝门板尾状突实质间隙(注意避开 Glisson 尾状叶支)。用大弯血管钳沿着肝门板上缘插入肝门板-S4 肝实质间隙,向下、向后走向尾状突前方。用血管钳钝性分离,进入通过肝门板-尾状突实质间隙,从前向后,沿肝实质与左、右侧 Glisson 蒂鞘外间隙贯穿分离,之后沿着血管钳放置一条 8 号尿管,将肝门区左、右 Glisson 蒂分离。此时,可
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