腹部术后肠麻痹机制及治疗研究进展.pdf
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1、实用中医药杂志2 0 2 3年7 月第39 卷7 期(总第36 6 期)JOURNALOFPRACTICALTRADITIONAL CHINESE MEDICINE 2023.Vol.39No.7腹部术后肠麻痹机制及治疗研究进展任志豪1,韩佳,刘毅,江琼4(1.重庆医科大学中医药学院2 0 2 1级硕士研究生,重庆40 0 0 16;2.重庆市垫江县中医院,重庆408300;3.重庆医科大学中医药学院2 0 2 2 级硕士研究生,重庆40 0 0 16;4.重庆医科大学中医药学院,重庆 40 0 0 16)中图分类号】R274.922.9术后肠麻痹(postoperative ileus,PO
2、 I)目前通常定义为“非机械性因素引起术后胃肠功能暂时抑制以至难以耐受经口进食”。腹部术后会出现胃肠道动力受损或术后肠梗阻的短暂发作。尽管有人认为单纯性POI是胃肠道对手术应激的“生理性”反应,所以不应该受到如此重视。然而POI可致疼痛、恶心和呕吐腹胀、排便不足和对经口喂养不耐受。如果处理不及时会延长术后住院时间,甚者可引发多器官功能障碍i-2】。美国治疗PO1每年投人15亿美元【3。我国人口老龄化日益加剧、人口基数大,随着医疗事业的不断发展,每年需要实施腹部手术治疗的患者人数逐年攀升,因此积极探寻发病机制及有效治疗措施成为围手术期领域的重点研究内容。现就近年POI的发病机制及治疗进展综述如下
3、。1西医发病机制目前导致POI的机制尚未明确,涉及多种机制;麻醉药的使用、外界环境刺激、腹部炎症、术前肠道准备等都是影响术后肠麻痹发生的重要因素。在术后即刻、麻醉及阿片类药物会导致POI,阿片类药物通常作为术后镇痛药可激活-阿片受体,减少乙酰胆碱的释放以抑制胃肠道蠕动。POI的主要病因于外科【通讯作者江琼与针刺治疗急性腰椎间盘突出症的临床观察J.中国中医急症,2 0 2 2,31(4):6 8 1-684.2 8 公丕见,戴文娟,于荣鑫.热敏灸联合推拿对腰椎间盘突出症患者TXB_2、PG E_2 水平及腰椎功能的影响J.针灸临床杂志,2 0 2 0,36(11):17-21.2 9史晓丽,谢晓
4、龙,王培荣,等.大面积艾绒温灸对寒湿痹阻型腰椎间盘突出症下肢麻木的影响J.中国医药导报,2 0 19,16(3):139-143.30 曹阳,王超一,吕震,等.电针结合肌筋膜触发点穴位埋线治疗腰椎间盘突出症的临床研究J.中医临床研究,2 0 2 2,14(13):58-62.31包瑞,张晓峰,韩盛旺,等.穴位埋线治疗腰椎间盘突出症临床研究J.针灸临床杂志,2020,36(12):2 8-31.32 程世忠.穴位埋线治疗腰椎间盘突出症临床分析J】.实用中医药杂志,2 0 18,34(7):8 41-【文献标识码A文章编号10 0 4-2 8 14(2 0 2 3)0 7-147 3-0 5手术本
5、身有关。目前研究一般将术后肠麻痹的发病机制分为两个阶段:第一阶段由神经介导,以过度抑制反射为特征的短效神经源性阶段,包括术中和术后立刻激活的神经反射;第二阶段为持续持续时间可长达数天的炎症介导阶段,在手术后34小时开始,持续时间长且与临床胃肠道运动抑制更具有关联性 4从临床角度讲,干扰或预防第二阶段显然与POI的治疗最相关且最有效。也有研究证明传出迷走神经除了作为重要功能(包括心率、呼吸、胃肠运动)的副交感神经调节器而众所周知的作用外,还与先天免疫和炎症的调节密切相关,可抑制促炎细胞因子释放并防止全身炎症,并将此称为”胆碱能抗炎通路”“S神经源性阶段。腹部皮肤的切开与腹膜腔的打开通过涉及脊髓反
6、射环上的肾上腺素能反射抑制胃肠道运动,传入内脏神经在脊髓中突触激活传出神经返回肠道;尤其当肠环被移位或操作时,伤害性刺激变得更加强烈,额外激活其他神经通路导致更长时间的运动抑制。高阈值脊髓上通路涉及到下丘脑和脑桥延髓核的中继,例如孤束核和下丘脑的室旁核和视上核在本质上也属于肾上腺素能的 6 。另外,若对胃肠道采取更强烈的手术操作则会激发由抑制性非肾上腺素842.【33严伟.穴位贴敷治疗腰椎间盘突出症的疗效及安全性研究J中国合理用药探索,2 0 19,16(3):146-148.34汤剑,王晓东,杨卫明.穴位注射用腺苷钻胺联合电针治疗腰椎间盘突出症临床疗效观察J.中国医药科学,2 0 2 0,1
7、0(17):99-101+134.35王冠超.刺血疗法联合针刺治疗血瘀型腰椎间盘突出症临床研究J.上海针灸杂志,2 0 2 2,41(3):2 48-2 52.36 刘盈,马莹蕊.基于“经脉当令”理论评价铜砭刮痧联合平衡火罐缓解腰椎间盘突出症引起疼痛临床疗效观察J.辽宁中医药大学学报,2020,22(8):155-158.【37 喻红艳.涌泉穴麦粒灸配合电针治疗腰椎间盘突出症疗效观察J.上海针灸杂志,2 0 16,35(5):571-573.收稿日期】2 0 2 2-11-30 1473实用中医药杂志2 0 2 3年7 月第39卷7 期(总第36 6 期)JOURNAL OF PRACTICA
8、L TRADITIONAL CHINESE MEDICINE 2023.Vol.39 No.7能迷走神经所介导的传导路径,进一步促进POI的神经期。炎症阶段。Farro等【7 研究证明在术后1.5小时后,受控肠的第一波平滑肌收缩力受损最大,与趋化因子(如TNF-、I L-1和IL-6)和先天性促炎细胞因子有关。第二波发生在术后6 小时后,从单核细胞和中性粒细胞涌入肌层开始,在2 4小时内达到峰值,IL-1和CCL2水平上升与该阶段的发生有关。浸润性炎症细胞可能通过释放趋化因子、促炎细胞因子、一氧化氮(NO)、前列腺素和其他促炎成分来影响平滑肌功能。平滑肌收缩力和细胞因子在术后第3天基本回到正常
9、水平,这说明第二波受损的平滑肌功能也许是由传人的白细胞介导的。迄今为止,普遍认为在肌从周围的巨噬细胞的常驻群体在POI中起着核心作用。然而触发常驻巨噬细胞激活的机制尚不清楚,一种潜在的机制可能是通过受损细胞释放的分子激活损伤相关分子模式(DAMP)受体。DAMPs本身没有炎症能力的分子,只有当受损、应激和垂死的细胞释放到细胞内空间时,才会变得促炎。除了细胞内分子以外,细胞外基质(ECM)成分也是危险信号,ECM的降解已被证明可促进POI中的肌肉酸尿炎症。传人神经可能确实参与了常驻肌肉巨噬细胞的激活和炎症级联反应的触发,Toll样受体(TLR)和细胞壁分子相互作用有效激活巨噬细胞,特别是当肠道操
10、作后长达通透性暂时增加时,细菌易位可能代表另一种可能刺激常驻细胞的潜在机制 8 O2西医治疗现状随着对POI所产生的不良结局和医疗负担的全面认识以及POI的发病机制的深入探讨,目前研究者们提出了多种针对POI的干预和治疗措施,也获得了一些临床预期成果。微创技术。随着医疗设备的不断进步,腹腔镜、机器人等微创技术正成为日常手术不可或缺的一部分,明显减少对肠道内环境的破坏,进而降低了肠道的炎症反应。有研究将6 0 例结直肠肿瘤患者随机分成两组,分别接受腹腔镜(30 例)或常规(30 例)结直肠肿瘤切除术。结果显示,腹腔镜及常规切除术术后首次排便时间分别为(7 0 32)h、(912 2)h(P 0.
11、0 1);腹腔镜及常规切除术术后可以耐受没有额外营养的经口喂养时间分别为(3.30.7)天、(5.0 1.5)天(P0.01);腹腔镜术后患者的胃肠动力恢复时间明显缩短,可以更早地恢复正常饮食【9。Fuji等10 将2 0 0 例老年人(7 5岁)cTis-T4a结直肠癌患者随机分为开腹手术组和腹腔镜手术组,在根据肿瘤位置进行的亚组分析中(开腹:腹腔镜),并发症发生率(39.4%:2 2.5%)、术中失血量(135mL:42 m L)、手术时间(139分钟:16 0分钟)、术后住院时间(13.0 天:10.0 天)均存在显著差异,除了手术时间外,近期疗效均较好,腹腔镜下结直肠癌切除术是一种有效
12、的治疗措施。一项meta分析为了比较腹腔镜下结肠切除术(laparoscopy-assisted colectomy,L A C)与开腹结肠切除术(opencolectomy,O c)治疗结肠癌的短期和长期疗效,收集了46 14例结肠癌手术患者的临床数据,包括2 444例接受了LAC,2 17 0 例接受了OC;分析表明LAC相较于OC术中出血量较少、更早恢复口服摄入、缩短住院时间;与传统开腹手术相比,其短期术后并发症如肠梗阻发生率相似,有效证明腹腔镜手术优于传统的开腹手术加速康复外科(ERAS)。ER A S倡导的手术多模式镇痛、术中晶体液的管控、术后早期下床、术后早期进食等,旨在降低肠道炎
13、症反应进而推动胃肠蠕动。Crass等 12 收集了513例行结直肠手术患者的术后康复资料,研究发现微创手术(0 R=0.6;95%置信区间为0.50.8,P0.001)和对ERAS方案的总体依从性大于7 0%(0 R=0.7;95%置信区间为0.6 1.0,P=0.031)是防止POI的独立保护要素,对EARS方案和微创手术的总体遵守有助于预防POI。药物治疗。在术后期间临床常规使用促动力药来缓解症状,目前出现新的5-羟色胺药物如普卢卡必利和莫沙必利。一项研究包括110 名接受择期胃肠道手术的患者,结果显示接受2 mg普卡必利治疗的患者排气、排便时间以及术后住院时间适度缩短,但该治疗是术后2
14、4小时才开始。一项小型临床研究(30 例)评估了从术后第1天下午到术后第7 天晚上每天服用3次15mg莫沙必利的效果,发现术后首次排气、排便时间有效减少。但得出确切结论尚需进一步试验论证。作为外周性的-阿片受体拮抗剂的新型药物Alvimopan,因该药物分子大且有极性,难以通过血一脑脊液屏障,故不会对中枢性镇痛效果产生影响;通过经口服给药途径可以最大程度地降低阿片类药物对肠道的麻痹作用。一项meta分析表明:Alvimopan不仅可以加速胃肠道功能(尤其是下胃肠道)的恢复,缩短住院天数,还可明显减少术后肠梗阻相关的发病率,促进肠道排气、排便,减少了POI发生率13。然而,也有相关研究显示若采用
15、ERAS手段或微创技术,爱维莫潘对并没有增加患者预后的益处,对POI的药效仍存在一定的争议【14-15。生长素释放肽及其激动剂如伊帕莫瑞林和乌利莫瑞林已被评估为POI的潜在治疗药物,然而开发此类化合物作为POI治疗的药物还需要进一步研究证明其疗效的确切性。镇痛方案的改进。研究显示,硬膜外镇痛相比于阿片类镇痛药物可有效缩短平均住院时间1天、缩短POI时间17.5小时16 。有研究认为罗哌卡因、帕瑞昔布钠、氨酚羟考酮片以及小剂量激素联合应用,可达到良好的止痛效果,减少了术后住院天数口香糖。咀嚼口香糖来源于巴甫洛夫提出的“摄食中枢”这一概念,通过气味、声音和形象的方式来刺激术后患者的嗅、听、视觉感受
16、器从而引起条件反射,由此引起胃肠相关激素的分泌。研究证实咀嚼口香糖可有加快术后肠道运动功能的早日恢复,能够加快腹部腹腔镜术后患者早期排气、排便,缩短肠鸣音恢复时间 1-2 1。临床上该方法较使用胃肠动力药更安全、经济,操作简单,无明显副作用,与此同时还可以改善患者口腔舒适度。3中医病因病机中医典籍中并无“术后肠麻痹”病名,根据临床表现,多属“肠痹”“腹痛”“肠结”等范畴。“肠痹”首见于素问痹论,谓“肠痹者,数饮而不得,中气喘争执,时发飨泄”。试奇效良方效神圣保命方描述道“肠痹者,三气乘虚,客于大肠”。而叶天士认为“肠痹”以大便不通为主要症状,病机1474实用中医药杂志2 0 2 3年7 月第3
17、9卷7 期(总第36 6 期)JOURNAL OF PRACTICAL TRADITIONAL CHINESE MEDICINE 2023.Vol.39 No.7为肺失宣降、腑气不通【2 2 。多因外感时邪、饮食所伤、素体亏虚等导致气滞血瘀,脾胃失养。随着医疗水平的进步,现代中医各家对POI有了更多的临床经验,从而对其病因病机也有进一步认识。陈志强 3则提出因手术操作及麻醉镇痛药物导致气血亏虚,气虚则又进一步加重血瘀,认为此病以虚为主,虚实夹杂,虚即气虚(脾胃气虚、脾肺两虚),实为气滞(肝郁气滞、脾胃气滞)、血瘀,或夹热、夹湿。李日增等2 4 认为此病病因病机多由局部肠道或全身疾患的影响以致肠
18、腑气机不通,血行不畅或腹部术后气血不畅,形成气滞血瘀的临床表现。陈光伟则认为该病是由素体气虚血滞,腑气不通,水湿停聚所致,以“气虚、血瘀、湿阻”为主要辨证要素,按照扶正祛邪、治病求本、标本兼治的原则,以“通”为用的方法,调畅气血、脏腑功能 2 54中医治疗现状中药内服。辨证论治是中医治疗的核心,现代各中医家结合临床经验进行辨证施治。方药主要包括攻下通腑药、补气理气药、健脾化湿药,其中尤以承气汤类的攻下通腑药常见。张文理2 6 针对192例术后肠梗阻患者随机分成大承气汤联合奥曲肽组和对照组,发现总有效率研究组(95.8 3%)高于对照组(8 5.42%),差别有统计学意义(P0.05);胃肠相关
19、激素GAS、M T L 水平及血清炎症因子CRP、TNF-、I L-6 明显低于对照组(P0.05),不良反应率研究组(4.17%)与对照组(5.2 1%)比较差别无统计学意义(P0.05),表明研究组可有效降低炎症因子程度,疗效确切且不增加不良反应。程小彬等【2 7 认为PO1是由肠腑内气血运行不畅、腑气不通所致,治法以理气通便为主,选用大黄免煎颗粒联合枸橡酸莫沙必利片,显著加快了肛门排气及肠鸣音恢复。曾海平等【2 8 认为病机为术后脾胃气虚气滞,以行气消滞、运脾醒胃为治疗原则,用香槟方治疗POI,说明其可有效改善术后胃肠功能恢复,尤其是对既往有腹部手术史者更具有安全性。中药灌肠。中药灌肠指
20、将事先配置好的汤药或散剂经肛门注入肠道,通过局部吸收达到治疗效果的一种给药途径。杨瑞雪等2 9 随机将138 例剖宫产术后患者分为治疗组和对照组各6 9例,治疗组用大承气汤保留灌肠观察胃肠功能恢复情况,结果提示治疗组术后首次排气、排便时间和术后首次肠鸣音恢复时间较对照组明显缩短(P0.01);治愈率治疗组(8 9.9%)高于对照组(59.4%)。赵传印等【30】用桃仁承气汤加味煎汤灌肠治疗35例早期炎性肠梗阻患者,结果提示总有效率研究组(94.2%)高于对照组(7 6.7%),差别有统计学意义(P0.05);胃肠动力指标恢复时间明显缩短,血清WBC计数、CRP水平低于对照组,炎症反应明显减轻。
21、穴位贴敷。穴位贴敷是指将特制中药贴于相应穴上,透皮刺激局部毛细血管而产生药效,还可以刺激穴位所在的经络,调节脏腑功能。吴建南等 31用理气通腑方为肠道术后患者外敷神阙、天枢及双侧足三里穴,于术后1d、术后3d检测血清SS、G A S、CRP、I L-6 及TNF-,结果显示试验组炎症指标水平及血清SS、G A S均优于对照组,胃肠功能恢复时间明显早于对照组。巩子星等【32】用穴位敷贴方敷贴于双侧阑尾穴治疗腹腔镜下阑尾切除术后患者,治疗组住院时间及胃肠动力恢复时间较对照组明显缩短。支梦伟等【33】应用院内制剂(小茴香、吴茱黄、肉桂、丁香、艾叶各15g)贴敷于双侧足三里、上巨虚、下巨虚、三阴交及内
22、关穴治疗腹腔镜下结直肠癌根治术后患者,结果显示术前敷贴组与术后敷贴组胃肠功能恢复时间、胃肠症状分级评分均低于对照组,且术前敷贴组疗效优于术后敷贴组。耳穴压豆。耳穴压豆通过将药豆贴于耳穴特定部位,局部产生酸、麻、胀、痛等感觉刺激穴位达到调节脏腑经络气血;又称耳廓穴区压迫疗法。袁大仙等【34 对胃癌术后患者进行王不留行籽耳穴压豆疗法,选取脾胃、大小肠、内分泌穴,治疗组术后开始进食时间、肠鸣音恢复时间和首次肛门排气排便时间较对照组显著缩短(P0.05),疼痛评分也低于对照组。杨筝等35、陶涛等【36 针对妇科腹腔镜术后患者用王不留行籽贴于胃、大肠、神门等耳穴处观察术后胃肠恢复情况,结果显示治疗组明显
23、促进术后排气排便,有效缓解腹胀、腹痛及恶心呕吐症状。针刺。针刺在促进围手术期康复方面的疗效已得到广泛认可,在改善胃肠道功能上也具有其独特作用。相关研究表明,针刺通过降低交感神经的兴奋,刺激迷走神经,促进胃肠肽类激素分泌等方式加快胃肠蠕动,且具有良好的抗炎镇痛效果【37 。随着现代科学技术的进步,针刺形式日益丰富,如电针、头针、微波针、穴位注射、穴位埋线等疗法广泛用于临床中。曹专平等38】对于结肠癌根治术后肠麻痹患者采用针刺治疗,观察组于术后2 4h内予针刺中皖、大横、上巨虚、天枢、足三里穴,发现观察组术后血清IncRNA-MEG3表达水平升高,术后肠鸣音恢复时间、首次肛门排气排便明显缩短,腹胀
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