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1、收稿日期:作者简介:杨景(),男,本科,主治医师,从事放射诊断及介入治疗.腹壁巨大滑膜肉瘤例并文献复习杨景,黎俊杰,邢冰(南昌三三四医院放射科,南昌 )摘要:目的提高对少见部位巨大滑膜肉瘤(S S)的认识和影像诊断水平.方法通过例经病理证实的腹壁巨大滑膜肉瘤的症状、临床表现及C T、MR I等影像表现,结合S S相关文献,回顾分析S S影像特征.结果腹壁巨大S S的影像学表现与四肢关节典型的S S既有相似性,又有不同之处;S S出现“三重”信号征、瘤周水肿、“筋膜尾征”等往往提示其侵袭性强,术后易出现局部复发和转移;肿瘤S S“钻孔样”生长趋势可能对其诊断有一定的提示作用.结论少见部位巨大S
2、S与典型部位S S的影像学特征有一定的相似性,亦有不同之处.关键词:滑膜肉瘤;巨大;腹壁;磁共振成像;C T成像;诊断;病例报告中图分类号:R ;R 文献标志码:B文章编号:()D O I:/j c n k i l c s y G i a n t S y n o v i a l S a r c o m ao f t h eA b d o m i n a lW a l l:aC a s eR e p o r t a n dL i t e r a t u r eR e v i e wY A N GJ i n g,L IJ u n j i e,X I N GB i n g(D e p a r t m
3、 e n t o fR a d i o l o g y,N a n c h a n g H o s p i t a l,N a n c h a n g ,C h i n a)A B S T R A C T:O b j e c t i v e T o i m p r o v e t h er e c o g n i t i o na n di m a g i n gd i a g n o s i so fg i a n ts y n o v i a l s a r c o m a(S S)i nr a r es i t e s M e t h o d s T h ec l i n i c a l
4、m a n i f e s t a t i o n sa n dC Ta n dMR I f i n d i n g so fac a s eo fg i a n t a b d o m i n a lw a l lS Sc o n f i r m e db yp a t h o l o g yw e r e r e t r o s p e c t i v e l ya n a l y z e d,a n dt h e r e l a t e dl i t e r a t u r ew a s r e v i e w e d R e s u l t s T h et y p i c a lMR
5、 If i n d i n g so fS So ft h ea b d o m i n a lw a l la r en o ts i g n i f i c a n t l yf r o mt h o s eo f l i m b j o i n t s T h e“t r i p l e”s i g n a l s i g n,p e r i t u m o r a l e d e m a a n d“f a s c i a l t a i ls i g n”o fS So f t e n i n d i c a t e t h a t i t i sa g g r e s s i v
6、ea n dp r o n et ol o c a l r e c u r r e n c ea n dm e t a s t a s i sa f t e rs u r g e r y T h em a n i f e s t a t i o n so f“t r i p l es i g n”,“n o d u l a ra c c u m u l a t i o ns i g n”a n d“l i q u i d l i q u i de q u i l i b r i a”a r ec o n d u c i v e t o t h ed i a g n o s i so fS S
7、T h e“d r i l l i n g l i k e”g r o w t ht r e n dc a nb eu s e da s i m a g er e f e r e n c e f o r t h ed i a g n o s i so fS S,e s p e c i a l l y i nt h e i n t r a p e r i t o n e a l c a v i t ya n dd i p l o m a t i ca r e a C o n c l u s i o n T h e i m a g i n g f e a t u r e so f g i a n
8、tS S i nr a r e s i t e s a r e s i m i l a r t o t h o s e i nt y p i c a l s i t e s,a n da t t e n t i o ns h o u l db ep a i dt ot h e i d e n t i f i c a t i o no f t h ed i f f e r e n c e s K E Y WO R D S:s y n o v i a l s a r c o m a;l a r g e;a b d o m i n a lw a l l;m a g n e t i c r e s o
9、 n a n c e i m a g i n g;C Ti m a g i n g;d i a g n o s i s;c a s er e p o r t滑膜肉瘤(S S)是一种具有间叶和上皮双向性分化的恶性肿瘤,发生率较低.笔者收集例经病理证实的腹壁巨大S S的临床资料,同时结合相关文献进行分析,将其结果报告如下.临床资料患者,女,岁,右上腹疼痛 余年,触及包块年,逐渐增大年.于 年月 日就诊于南昌三三四医院.入院查体:T,P 次m i n,R 次m i n,B P /mmH g(mm H g k P a).体型一般,营养中等,精神可,心肺听诊无异常,腹部膨隆,右中上腹部可见一大小约 c
10、m c m c m的明显突起包块,包块自肝肋骨下缘、右侧腹部、至脐部左侧c m,脐下c m.右侧肝肋下缘包块锥形凸起约 c m c m.整个包块压痛明显,质硬,无反跳痛,腹肌紧张,下腹部稍软,未触及明显淋巴结肿大,无移动性浊音.MR I示:右侧腹腔巨大软组织肿块,以右侧腹壁为蒂,“钻实用临床医学 年第 卷第期P r a c t i c a lC l i n i c a lM e d i c i n e,V o l ,N o孔样”向腹腔生长,边界清楚,呈“葫芦状”.肿块T W I、T W I信号混杂,均可见高、等、低“三重信号”征及低信号线状分隔,其内T W I见较小“液液平面”.DW I图 肿
11、 瘤 内 实 体 成 分 呈 明 显 高 信 号,A D C图肿块内实体成分信号降低.见图.C T示:右侧腹腔巨大肿块,平扫呈混杂密度,主要实体结构位于右侧腹壁,近腹壁缘可见条状钙化影,C T增强肿块实体成分呈渐近强化,中央分隔可见强化,V R图像可见腹壁下动脉及肋间动脉增粗并向肿块实体结构供血.见图.临床诊断:)腹部肿物;)腹壁疝;)腹、盆腔积液;)轻度贫血.FEDCBAA:横轴位T 加权图像;BC:横轴位及冠状位T 加权图像,显示右侧腹腔巨大软组织肿块,以右侧腹壁为蒂,“钻孔样”向腹腔生长,边界清楚,呈“葫芦状”.肿块信号混杂,均可见高、等、低“三重信号”征及低信号线状分隔,T 加权像其内
12、可 见较小“液液平面”.DE:扩散加权 像(DW I)肿瘤内实体成分呈现显著异常高信号;F:扩散系数图(A D C),肿瘤实体成分呈低信号.图腹壁巨大S S患者MR I表现FEDCBAA:横轴位C T平扫图像,右侧腹腔巨大肿块,呈混杂密度,主要实体结构位于右侧前腹壁,近腹壁缘可见条状钙化影.BC:增强动,静脉期图像,显示腹壁肿瘤实体增强早期即呈现强化,并静脉期显示渐近强化,中央分隔可见强化.D:增强晚期,肿瘤实体成分呈较高密度.EF:V R图像,腹壁下动脉及肋间动脉增粗并向肿瘤实体结构供血.图腹壁巨大S S患者C T表现实用临床医学 年第 卷第期P r a c t i c a lC l i n
13、 i c a lM e d i c i n e,V o l ,N o在全身麻醉下行腹部探查术.手术所见:肿块大小约 c m c m c m,其中约 c mc mc m包块从右上腹肋缘下突出于腹腔外,与腹膜及腹直肌致密粘连,考虑肿物来源于右上腹壁肌肉.另肿物下方与横结肠及大网膜有多处粘连,其中横结肠系膜处有一直径c m质硬包块,大网膜上可触及一质软包块,大小约c mc m.术后病理结果示:(右侧腹部肿块)梭形细胞肿瘤伴坏死,(横结肠系膜肿物)增生梭形细胞,考虑为肿瘤结节;(大网膜结节)增生纤维血管脂肪组织伴慢性炎,局部梭形细胞增生,考虑为肿瘤结节.见图.免疫组织化学诊断为单向纤维型S S.图腹壁
14、巨大S S患者组织病理结果(HE染色)讨论组织来源及临床表现 年WHO软组织肿瘤分类指出,S S起源于滑膜,因 无 滑 膜 分 化,将 其 归 入 分 化 不 确 定 肿瘤,是由未分化间叶细胞发生的具有滑膜分化特点的恶性肿瘤.全身各部位均可发病,多见于四肢,发生 在 腹 壁 的 巨 大S S较 少 见.患 者 以 青 年 居多 ,临床 症 状 主 要 取 决 于 肿 瘤 所 在 位 置 及 大小.S S起病隐匿,肿瘤生长缓慢,病程长短不一,多为年,多表现为可触及的深在的无痛性肿块,一般不引起明显的功能障碍,少数有疼痛、压痛和毗邻关节的功能障碍.S S主要包括梭形细胞型(单相型)、双相型及低分化
15、型种病理学类型 .梭形细胞型最常见,病理学上主要以梭形细胞为主,无明显的上皮细胞,占S S的 .双相型包括梭形细胞及上皮细胞两种细胞成分,两种细胞按照不同比例混合而成,双相型S S镜下表现与癌肉瘤、腺癌类似,而低分化型主要则以小圆细胞为主.不同病 理 类 型 的S S其MR I表 现 无 明 显 差异.本例患者发病年龄较轻,临床病程较长,肿瘤巨大,临床可触及包块,除有局部疼痛外,无明显功能障碍,并逐渐长大.肿瘤巨大向腹腔生长,挤压邻近脏器外,未引起肠梗阻等症状.病理类型为梭形细胞(单相型)肿瘤.与文献报道相符.影像学表现腹部肿瘤呈等、高、低的混杂T、T 信号,DW I呈高、等信号.C T及MR
16、增强扫描见不同程度不均匀强化.MR I信号有一定特征,如有无坏死囊变、纤维分隔、“三联征”“结节堆积征”“液液平”、强化程度等.“三联征”是指T W I上肿瘤内出现高、中、低种信号共存,OS U L L I VAN等认为,“三联征”“液液平”是由肿瘤内部囊性变、纤维组只及肿瘤实质的出血所致.瘤内新鲜出血和坏死灶为明显高信号,肿瘤实质为中等或稍高信号,而瘤体内纤维分隔、陈旧出血和钙化为低信号.肿块内“结节堆积征”,指 的 是 肿 块 内 一 堆 结 节 伴 纤 维 间 隔,在T W I上及增强MR I上可以观察到.“三联征”“结节堆积征”等MR I征象的发生与肿瘤的大小之间存在中等程度的正相关.
17、即肿瘤越大,发生“三联征”“结节堆积征”的可能性越大.本病例肿瘤较巨大,增强C T肿瘤实体呈不均匀延时强化,出现较明显的坏死囊变、纤维分隔、“三联征”、并伴“液液平”等征象,另DW I图像呈现多发肿瘤实体结节呈较高信号,最小表观弥散系数(A D C)值降低.S S出现“三重”信号征、瘤周水肿、“筋膜尾征”等往往提示其侵袭性强,术后易出现局部复发和转移,常见于分化较差的单相纤维型及低分化型 .本病例出现瘤周水肿、“筋膜尾征”表现不明显.肿瘤相邻横结肠系膜及大网膜出现肿瘤结节.谌丹丹等 认为,肿瘤S S“钻孔样”生长趋势可能对其诊断有一定的提示作用.本病例原发于腹壁上,以腹壁为蒂,出现较明显“钻孔
18、样”向腹腔生长,边界清楚,呈“葫芦状”.与其报道有相似之处.“钻孔样”生长,推测在腹膜腔内、外交界区肿瘤表现较典型,是否与位置结构有关,有待更多病理探讨.综上所述,少见部位S S与典型部位S S的影像学特征有一定的相似性,亦有不同之处.肿瘤生长缓慢,病程长短不一,常表现为无痛性肿块,少数有疼痛及压痛,一般不引起明显的功能障碍.不同(下转第 页)实用临床医学 年第 卷第期P r a c t i c a lC l i n i c a lM e d i c i n e,V o l ,N o B E N S ON AB,V E NOOK AP,A L HAWA R Y M M,e ta l N C C
19、 Ng u i d e l i n e s i n s i g h t s:r e c t a lc a n c e r,v e r s i o n JJN a t lC o m p rC a n cN e t w,():KANAN IA,V E E N T,S R E I D E K N e o a d j u v a n ti mm u n o t h e r a p y i np r i m a r ya n dm e t a s t a t i cc o l o r e c t a lc a n c e rJ B rJS u r g,():N C C N T h eN C C Nc l
20、 i n i c a lp r a c t i c eg u i d e l i n e s i nC o l o nC a n c e r:v e r s i o nE B/O L()h t t p s:/ww wn c c n o r g/p r o f e s s i o n a l s/p h y s i c i a n_g l s/p d f/c o l o np d f N C C N T h eN C C Nc l i n i c a lp r a c t i c eg u i d e l i n e s i nC o l o nC a n c e r v e r s i o n
21、E B/O L()h t t p s:/n c c n m e d l i v e c n/g u i d e/d o w n l o a d?n e a b a b ae a e d b b p d f&f d X B s b F k L d a WR l L B k Z i y MD Iy MT I v&d n Q s b D YW j Z X J f M j A y M i WMV D T g WO N GTX,C H E NST,O N GSH,e ta l S t u d yp r o t o c o l f o ra no p e n l a b e l l e dr a n d
22、o m i s e dc o n t r o l l e d t r i a l o fp e r i o p e r a t i v eo r a l n u t r i t i o ns u p p l e m e n t i nb r e a s ta n dc o l o r e c t a l c a n c e rp a t i e n t su n d e r g o i n ge l e c t i v e s u r g e r yJT r i a l s,():A R E N D SJ,B A R A C O SV,B E R T Z H,e ta l E S P E Ne
23、 x p e r tg r o u pr e c o mm e n d a t i o n s f o r a c t i o na g a i n s t c a n c e r r e l a t e dm a l n u t r i t i o nJC l i nN u t r ,:D O L E YJ E n t e r a ln u t r i t i o no v e r v i e wJ N u t r i e n t s,():L E ESY,Y E OMSS,K I M CH,e ta l E f f e c to fp r e o p e r a t i v ei mm u
24、 n o n u t r i t i o no no u t c o m e so fc o l o nc a n c e rs u r g e r y:s t u d yp r o t o c o l f o rar a n d o m i z e dc o n t r o l l e dt r i a lJ T r i a l s,():WE I MANNA,B R AGA M,C A R L IF,e ta l E S P E NP r a c t i c a lG u i d e l i n e:C l i n i c a lN u t r i t i o n i nS u r g e
25、 r yJC l i n N u t r ,():管贺龙,白明翰,孙凌宇梗阻性左半结肠癌的多学科综合治疗J结直肠肛门外科,():B ANKA,B E R I ANJR,KOCY D o e s i m p l e m e n t a t i o no f e n h a n c e dr e c o v e r ya f t e rs u r g e r y(E R A S)p r o t o c o l si nc o l o r e c t a ls u r g e r yi m p r o v ep a t i e n to u t c o m e s?J C l i n C o l o
26、 n R e c t a lS u r g,():B E L L A T O V,A NYB,C E R B OD,e t a l F e a s i b i l i t ya n do u t c o m e so fE R A Sp r o t o c o l i n e l e c t i v e c T c o l o r e c t a l c a n c e r p a t i e n t s:r e s u l t sf r o mas i n g l e c e n t e rr e t r o s p e c t i v ec o h o r ts t u d yJ W o
27、r l dJS u r gO n c o l,():VANR OO I J E NS,C A R L IF,D A L T ONS,e ta l M u l t i m o d a lp r e h a b i l i t a t i o n i nc o l o r e c t a lc a n c e rp a t i e n t st oi m p r o v ef u n c t i o n a lc a p a c i t ya n dr e d u c ep o s t o p e r a t i v ec o m p l i c a t i o n s:t h ef i r s
28、t i n t e r n a t i o n a l r a n d o m i z e dc o n t r o l l e dt r i a l f o rm u l t i m o d a lp r e h a b i l i t a t i o nJBMCC a n c e r,():I OANN I D I SA,KON S T AN T I N I D I SM,A P O S T O L AK I SS,e ta l I m p a c to fm u l t i d i s c i p l i n a r yt u m o rb o a r d so np a t i e n
29、 t sw i t hr e c t a l c a n c e rJ M o lC l i nO n c o l,():G A OZY,G UJ S u r g i c a lt r e a t m e n to fl o c a l l yr e c u r r e n tr e c t a lc a n c e r:a n a r r a t i v e r e v i e wJ A n nT r a n s lM e d,():中国临床肿瘤学会结直肠癌诊疗指南 M北京:人民卫生出版社,:RO S AN D E RE,HO LM T,S J VA L L A,e ta l P r e o
30、 p e r a t i v em u l t i d i s c i p l i n a r y t e a ma s s e s s m e n t i s a s s o c i a t e dw i t h i m p r o v e ds u r v i v a l i np a t i e n t sw i t h l o c a l l ya d v a n c e dc o l o nc a n c e r;an a t i o n w i d ec o h o r t s t u d y i n p a t i e n t sJ E u rJS u r gO n c o l,
31、():L U C A R I N IA,G A R B A R I N O G M,O R L A N D IP,e ta l F r o m“c u r e”t o“c a r e”:t h e r o l e o f t h em u l t i d i s c i p l i n a r y t e a mo n c o l o r e c t a lc a n c e rp a t i e n ts a t i s f a c t i o na n do n c o l o g i c a lo u t c o m e sJ JM u l t i d i s c i pH e a l
32、t h c,:(责任编辑:傅爱香)(上接第 页)病理类型S S其MR I表现无明显差异.S S出现“三联征”、瘤周水肿、“筋膜尾征”等往往提示其侵袭性强.对于中青年患者发生的体积较大的软组织肿瘤,密度或信号混杂,不均匀强化,伴有“三联征”“结节堆积征”“液液平”等特征表现,均提示S S的可能;另“钻孔样”生长趋势,在腹膜腔内、外交界区肿瘤表现较为典型,可作为诊断腹部S S影像参考.参考文献:王坚,朱雄增 版WHO软组织肿瘤新分类解读J中华病理学杂志,():NAKAMURAT,HA G IT,A S ANUMA K,e ta l I n t r a a r t i c u l a r s y n
33、 o v i a ls a r c o m ai nt h ea n k l ej o i n t:ac a s er e p o r tJ M o lC l i nO n c o l,():F ON S E C A AS,A Z E V E D O A C A,MA GA LH E SF M,e ta l S y n o v i a ls a r c o m ai nh e a da n dn e c k:ac a s er e p o r tJ I n tA r c hO t o r h i n o l a r y n g o l,():MUR P HE Y M D,G I B S ON
34、MS,J E NN I N G SBT,e ta l F r o mt h ea r c h i v e so f t h eA F I P:i m a g i n go f s y n o v i a l s a r c o m aw i t hr a d i o l o g i c p a t h o l o g i cc o r r e l a t i o nJ R a d i o g r a p h i c s,():NAKA J I MA H,MA T S U S H I T A K,S H I M I Z U H,e ta l S y n o v i a l s a r c o m
35、 ao f t h eh a n dJS k e l e t a lR a d i o l,():武兵,朱慧,胡培安,等滑膜肉瘤的MR I表现分析J肿瘤影像学,():OS U L L I VANPJ,HA R R I SA C,MUNKPL R a d i o l o g i c a lf e a t u r e so fs y n o v i a lc e l ls a r c o m aJ B rJR a d i o l,():郑红伟,祁佩红,薛鹏,等滑膜肉瘤的C T、MR I影像表现与鉴别诊断J中国C T和MR I杂志,():蒲杨梅,印隆林,苟文枭,等滑膜肉瘤MR I征象与病理对照分析J实用医院临床杂志,():谌丹丹,江新青,魏新华,等少见部位滑膜肉瘤的影像学表现J实用放射学杂志,():常雯,沈莎莎,韩丹,等少见部位滑膜肉瘤的影像学特征J临床放射学杂志,():(责任编辑:罗芳)实用临床医学 年第 卷第期P r a c t i c a lC l i n i c a lM e d i c i n e,V o l ,N o