腹壁下动脉穿支皮瓣修复上颌窦恶性肿瘤巨大缺损1例的护理.pdf
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1、作者单位:310022杭州,浙江省肿瘤医院头颈外科通信作者:陈姣姣,Email:腹壁下动脉穿支皮瓣修复上颌窦恶性肿瘤巨大缺损 1 例的护理陈姣姣王兰莫建萍【关键词】上颌窦恶性肿瘤;腹壁下动脉穿支皮瓣;皮瓣移植;护理DOI:10.19542/ki.1006-5180.2211-213上颌窦恶性肿瘤是口腔颌面部常见的恶性肿瘤之一,因其解剖部位的特殊性和隐蔽性,早期症状常不典型,仅表现为鼻塞和分泌物增多;待患者出现明显症状时,肿瘤多已侵犯临近组织器官,故确诊时已是中晚期1。显微外科技术日趋成熟,前臂桡侧皮瓣、股前外侧皮瓣、游离腓骨瓣等游离组织瓣已成为修复口腔颌面部缺损的重要方式,这些皮瓣大多质地较柔
2、软且厚度适中,易于塑形,适用于修复舌、唇、颊、咽、口底、软腭等缺损2-3。腹壁下动脉穿支皮瓣(DIEP)是在腹直肌肌皮瓣上进行的改良,不带腹直肌及其前鞘,切取的组织仅包含皮肤、皮下脂肪和血管蒂,具有可切取的组织量大、血管恒定、供区损伤小、可直接闭合、相对隐蔽等优点4。我科于 2022 年 2 月 21 日收治 1 例巨大菜花样上颌窦癌患者,经多学科协作团队讨论,采用 DIEP修复术后缺损。经过精心的治疗和护理,患者皮瓣受区与供区均一期愈合,于术后 17 天康复出院。现将护理体会报道如下:1病历摘要患者,女,64 岁,2020 年 10 月因“右侧鼻塞,偶有浓涕,伴头痛,右口角麻木,右侧嗅觉障碍
3、”于他院就诊,诊断为右上颌窦恶性肿瘤,并行肿瘤切除术,术后行放化疗。现患者因自觉发现右面部及下眼眶出现溃疡,且溃疡不断蔓延增大,伴疼痛,疼痛呈进行性加重;为行进一步诊治,于 2022 年 2 月 21 日以“上颌窦恶性肿瘤综合治疗后复发”收住我院。入院时患者右颌面部及右眶下巨大菜花样肿瘤,局部溃烂、恶臭、坏死,范围 10 cm15 cm,伴周围皮肤红肿热痛。查体:体温 36.9,脉搏 78 次/min,呼吸 18 次/min,血压130/75 mm Hg,疼痛数字评分法评分 1 分。经多学科协作团队讨论,完善术前检查,行 DIEP 移植术修补颌面部巨大肿瘤、右侧上颌骨次全切术、右侧鼻腔病损切除
4、术、右侧眼球摘除术、右侧眼眶内容物切除术、右侧口腔病损切除术;术后颈部及腹部各置引流管一根,面颈部伤口予暴露护理,腹部伤口予敷料覆盖并予腹带加压包扎,右鼻腔辅以通气管通气,左鼻腔留置鼻饲管。术后患者皮瓣存活,腹部切口愈合良好,未发生血肿、脂肪液化等,于术后 17 天顺利出院。随访 3 个月,未发生切口感染、皮瓣坏死、局部肿瘤复发等并发症,目前患者术后恢复良好,生活质量明显提升,患者及家属比较满意。2护理体会2.1皮肤准备2.1.1供皮区的选择和准备本例患者面部巨大菜花样肿瘤,考虑到手术切除后缺损大,常规的前臂桡侧皮瓣、股前外侧皮瓣、游离腓骨瓣取皮面积极可能不够,若强行吻合修补可能导致皮瓣张力过
5、大,易坏死;若供区切取面积过大,易发生肌腱外露、关节功能受限等供区并发症,且供区不能直接缝合,需采用他区皮瓣进行移植修复,增加取皮处第二供区并发症的发生风险5。DIEP 可增加皮瓣面积及修复缺损面积,一期关闭供区,减少供区损伤6,本例患者经多学科协作团队讨论后采取 DIEP 修补术后巨大缺损。不同个体的穿支血管有所不同,加之腹壁下动脉穿支血管有更大的变异性和多样性,即使同一个体的两侧腹壁下动脉穿支血管也可能存在差异7。术前仔细检查本例患者腹壁情况及局部血管分布情况,告知患者须保证该部位皮肤和血管的完整性,提前制定个体化方案并做好手术计划,以确保手术成功。检查患者在腹部皮瓣切取后是否会导致供体区
6、域张力过大影响术后愈合,检查患者的腹部皮肤是否存在炎症或破溃状况,嘱患者禁止搔抓皮肤防止皮肤损伤,床头悬挂腹部取皮处“禁止穿刺”标识。术前利用 CT 血管造影检查,明确腹壁下动脉血管走行、分布、数量及管径大小情况。术前 1天,采用多普勒超声血流探测仪进一步探查穿支血管位置、数量并用黑色记号笔做好标记。2.1.2植皮区域皮肤的准备本例患者入院时肿瘤呈菜花样,局部破溃、存在坏62|临床护理|中国乡村医药 2023 年 10 月第 30 卷第 20 期乡村医药202320正文.indd622023/10/1714:38:24死组织,触碰易出血,易发生创面感染。指导患者避免触碰、抓挠破溃创面,并予无菌
7、敷料覆盖,保持创面敷料的清洁干燥。采用 5%碘伏冲洗颌面部局部伤口,每日两次,注意严格无菌操作。术前 1 天,按手术常规备皮,备皮时采取剪毛方式以免损伤皮肤,剪去右侧额部及颈部多余毛发,以免影响手术操作。2.2术后体位的安置本例患者全身麻醉术后予去枕平卧位,保持头略偏向左侧(吻合血管的对侧),避免压迫皮瓣血管蒂而影响血供,也避免在血管蒂周围施加压力;髋关节屈曲,膝关节下垫高以减少腹部张力,促进腹部切口愈合。待患者清醒后,取半坐卧位,抬高床头 30 45,利于伤口引流。因术后 5 天内须绝对卧床休息,予常规铺气垫床;术后第 1 天开始指导患者在床上进行踝泵运动,预防下肢深静脉血栓形成;术后第 5
8、 天开始指导患者在家属协助下下床活动,由于腹部供区皮肤张力较大,活动时注意弯腰步行,术后第 10 天逐渐过渡到直立步行。2.3皮瓣血运的观察DIEP 修复术后,皮瓣对周围环境的温湿度要求相对较高,术后保持室温在 26 28,湿度在 50%60%。由于 DIEP 缺乏单一的神经支配,皮瓣移植后感觉恢复时间较长4,故对本例患者不常规使用烤灯照射颌面部皮瓣移植区,仅予棉垫加盖保温。游离皮瓣移植术后的72 小时内极易出现血管危象,为防止并监测血管危象的发生,制定患者皮瓣监测时间:术后前 3 天每小时观察皮瓣血运 1 次,术后第 4 5 天每 4 小时观察 1 次,术后第 6 天起每日观察 2 4 次。
9、制定患者皮瓣血运监测内容:皮瓣温度。本例患者采取红外热成像仪进行皮瓣温度的监测,通过检测物体发出的红外辐射,描绘物体表面的热像图分布,并计算物体表面的温度。正常情况下移植皮瓣整体温度均匀,与对侧正常皮肤皮温相差在 2 以内8;若移植皮瓣温度降低较大,可能存在血液循环障碍,在热像图上表现为较明显的暗区,应及时处理。皮瓣颜色。正常皮瓣的颜色红润,若皮瓣颜色苍白,较干瘪,考虑可能存在动脉危象;若皮瓣颜色暗红,则考虑该皮瓣是否存在静脉危象。毛细血管充盈情况。使用无菌棉签轻柔按压,若皮瓣变为苍白,松开2 s 内颜色恢复正常为血运良好;若松开大于 2 s 后未能恢复原来的颜色,则考虑存在毛细血管循环障碍,
10、需及时处理。皮瓣肿胀程度。通常术后 3 天内皮瓣呈现轻度水肿,后逐渐转为柔软;若高度肿胀,张力过大,用棉签轻触后感质硬,表明可能存在皮瓣坏死或皮瓣有积液的情况,需及时处理。本例例患者经过精心观察及护理,未发生皮瓣血运相关并发症。2.4保持呼吸道通畅术前加强呼吸功能训练,如深呼吸、有效咳嗽咳痰等;术后遵医嘱予布地奈德气雾剂和异丙托溴铵吸入气雾剂雾化吸入,每日 3 次;口腔分泌物较多时嘱患者勿咽下,予及时吸除;术后床旁放置气管切开包备用。本例患者因肿瘤转移,术中切除部分右侧鼻翼,予 DIEP直接与正常鼻部组织缝合,考虑可能出现皮瓣塌陷导致右侧鼻腔通气障碍。术中剪取一段 5 cm 长负压连接管填塞右
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