腹水的影像学表现及鉴别诊断.pdf
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1、中国中西医结合影像学杂志2 0 2 3年9 月第2 1卷第5期继续教育园地腹水的影像学表现及鉴别诊断范金蕾1,左立平1,王博文1,安悦铭1,张戌雯1,赵倩1.2,温馨1.3,于德新11.山东大学齐鲁医院放射科,山东济南2 50 0 12;2.山东省济南市济南医院影像科,山东济南2 50 0 13;3.山东省滨州市第二人民医院放射科,山东滨州2 56 8 0 0摘要腹水是多种疾病的合并症,病因复杂,可分为恶性腹水、感染性腹水、乳糜性腹水及其他原因腹水。影像学检查是诊断腹水的有效方法,可清晰显示腹水含量、衰减值、分布范围及腹膜和周围脏器改变。介绍不同病因腹水的CT、MRI 表现,以期提高对腹水的诊
2、断和鉴别水平,从而指导临床评估病情、改善患者预后。关键词腹水;诊断显像;诊断,鉴别595.于德新教授健康状态下腹腔内有7 510 0 mL游离液体,对肠道起润滑作用。在病理状态下,各种原因导致腹腔内游离液体增加,称为腹水 1,是多种疾病的并发症,如肝硬化(7 5%)、恶性肿瘤(10%)、心力衰竭(3%)、结核(2%)、胰腺炎(1%)或其他少见原因 2 。腹水分为恶性腹水、感染性腹水、乳糜性腹水及其他原因腹水,病因复杂,明确其来源及性质对临床诊疗意义重大。CT、MRI 等影像学检查可精确显示腹水的含量、分布及衰减值等,以及腹腔内正常与异常的解剖变化,为探寻腹水病因提供精确、安全、无创的方法。笔者
3、现对不同病因腹水的CT、MRI 表现进行总结分析,以期提高临床对腹水的诊断和鉴别水平,为临床治疗提供准确信息。1腹水的分类及病理基础腹水是腹腔内液体的产生和吸收失去动态平衡的结果,按其性质可分为漏出液和渗出液。漏出液大多为非炎性积液,常见病因包括肝硬化失代偿期、心力衰竭、肾病综合征、低蛋白血症、缩窄性心包炎及Budd-Chiari综合征等,多由液体静水压增高、血浆胶体渗透压降低、淋巴流量增多、钠水潴留等导致 3。渗出液多为炎性积液,常见病因包括结核性腹膜炎、化脓性腹膜炎、胰腺炎、真菌性疾病、寄生虫性疾病及D0I:10.3969/j.issn.1672-0512.2023.05.027通信作者】
4、于德新(19 7 1一),男,山东潍坊人,医学博士,基础医学博士后、化学博士后,主任医师,教授,博士生导师,齐鲁卫生与健康领军人才,山东大学齐鲁医院放射科副主任,山东大学纳米分子与功能成像转化医学中心副主任。研究方向:胸腹部疾病影像诊断、靶向分子成像及纳米诊疗一体化、影像组学与人工智能。Email:。恶性肿瘤等,多由腹膜血管通透性增加、腹腔内脏破裂、回流受阻等引起 4腹水根据临床治疗及预后可分为良性与恶性腹水,后者指发生于恶性肿瘤性病变的积液,继发于其他非恶性肿瘤性病变者统称为良性腹水。良性腹水既包括漏出液(肝硬化、心力衰竭等),也包括渗出液(结核性腹膜炎、消化道穿孔等);而恶性腹水一般为渗出
5、液,与肿瘤细胞阻塞静脉及淋巴管,肿瘤细胞分泌的血管内皮生长因子、基质金属蛋白酶等促进新生血管生成、血管通透性增加,腹腔内肿瘤阻塞淋巴道,以及肿瘤所致低蛋白血症、并发感染有关 4。根据成分及病因,腹水还可分为恶性腹水、感染性腹水、乳糜性腹水及其他腹水,其他腹水又包括肝源性腹水、心源性腹水、肾源性腹水等多种亚型。2腹水的影像学特征及鉴别诊断CT是腹水检查最常用的影像学方法。腹水在CT上表现为均匀的液性低密度影,少量腹水常出现于肝肾间隙、盆腔及肝右前上间隙;中量腹水除上述部位外,多见于胆囊床、膀胱周围及脾周围;大量腹水多见于肝脾周围、盆腔、肠管周围,可使游离肠管向中央聚拢移位 5。MRI对少量积液特
6、别敏感,表现为TWI低信号,T,WI高信号,形态与CT所示一致。确诊腹水时,还应尽可能明确其成分及病因,不同病因腹水的影像改变也不同。DWI、A D C 值、MRS等可辅助腹水的病因诊断。2.1恶性腹水常见引起恶性腹水的肿瘤有卵巢癌、消化道恶性肿瘤(结直肠癌、胃癌、胰腺癌等)、子宫内膜癌和原发性腹膜癌等腹内肿瘤,以及淋巴瘤、肺癌和乳腺596.癌等腹外肿瘤。然而,高达2 0%的恶性腹水患者原发肿瘤仍不明确 6 。不同恶性肿瘤腹水的影像特征具有相似性,直接征象包括腹水的分布及密度特征:腹水CT衰减值。腹水CT值一般为0 30 HU,其高低与腹水中蛋白质含量和细胞成分的比例有关,但恶性腹水均为渗出液
7、,CT衰减值较高 7 。此外,血性腹水CT值常为2 0 40 HU,恶性肿瘤为首位病因,特别是消化系统肿瘤。这可能与恶性肿瘤浸润引起曲张的肠系膜静脉破裂或血管破裂出血有关 8 。若合并腹腔积血,其CT值主要取决于出血时间,急性期CT值3040 H U,凝固后可达40 7 0 HU。腹水ADC值。DWI、A D C 值可显示水分子的运动情况,反映细胞特征、黏度等组织特性,恶性腹水中蛋白质含量较高、乳糜微粒含量及腹水黏度增高,因此平均ADC值低于良性腹水。既往研究表明,诊断恶性腹水的最佳ADC截断值为3.2 4110-3mm/s,其敏感度7 7.7 8%,特异度8 0.0 0%9 。网膜囊腹水。腹
8、膜一般分为大、小网膜和系膜,小网膜与胃后方的扁窄腔隙构成网膜囊,但网膜囊腹水不是广泛腹水的表现 10 ,良性腹中国中西医结合影像学杂志2 0 2 3年9 月第2 1卷第5期水可不合并网膜囊积液,仅在腹水含量非常高或合并网膜囊周围脏器病变(如胰腺炎、胃后壁穿透性溃疡)时出现;而恶性腹水,即使腹膜腔内液体总量较少,多数患者也可出现网膜囊积液征象 。除腹水直接特征外,CT及MRI还可显示腹膜结构、肠管受压移位状况及淋巴结形态等间接征象:腹膜、网膜、肠系膜改变。正常网膜和肠系膜表现为脂肪密度,其内可见血管走行,MRI表现为脂肪信号 12 。而在恶性腹水腹膜转移中,可见大网膜及肠系膜脂肪污浊、密度增高,
9、腹膜局部呈饼状、斑块状、结节状增厚,增强扫描明显强化 131(图1)。小肠形态改变。大量恶性腹水时,可观察到肠管束缚征,即肠缠结的小肠不能在腹水中自由漂浮,多由于病灶转移至小肠系膜粘连所致。研究表明,肠管束缚征鉴别肝硬化腹水与恶性腹水的敏感度8 7.5%,特异度100.0%10。淋巴结改变。恶性腹水可合并局部淋巴结肿大、融合,短轴直径 1cml13。但以上征象对恶性腹水并不绝对准确,如不同性质腹水CT值之间存在显著重叠,结核性腹膜炎亦可导致腹膜增厚、淋巴结改变等,在临床中需具体分析。D a图1卵巢癌腹膜转移恶性腹水CT图像注:患者,女,53岁,卵巢癌。CT增强扫描动脉期显示腹膜增厚(图1a箭头
10、)及强化结节(图1b箭头),部分肠管聚拢,腹腔内见大量液体密度影,双侧附件区见囊实性混杂密度灶,增强扫描实性部分明显强化(图1c*)除恶性腹水共性特征外,不同恶性肿瘤的腹水影像表现也存在特异性。对不明原因腹水的女性患者,需首先排除生殖系统恶性肿瘤,特别是卵巢癌 14。影像学检查应密切关注合并密度不均、形态不规则、壁结节、乳头状突起的盆腔病灶 15,同时结合病史及CA125等肿瘤标志物综合分析,避免漏诊。此外,盆腔良性肿瘤(如卵巢纤维瘤、子宫平滑肌瘤、成熟畸胎瘤等)也可并发胸腔积液和腹水,与肿瘤机械性刺激腹膜或压迫周围淋巴管有关,称为梅格斯综合征及假梅格斯综合征,提示伴腹水的生殖系统病变不一定为
11、恶性 16 。对男性患者,消化道肿瘤是最常引起腹水的恶性肿瘤,常见于结直肠癌、胃癌(图2)、胰腺癌等,应彻底寻找隐匿的原发肿瘤及腹膜转移征象,D如腹膜异常强化及DWI弥散受限。除上述肿瘤以外,腹膜假性黏液瘤是引起腹水的罕见病因,多继发于阑尾黏液性肿瘤,以黏液外分泌性细胞腹膜种植导致胶冻状黏液性腹水为特征 17 ,胶冻状黏液性腹水可对脏器产生外在压迫,表现为肝脾边缘扇贝样压迹(图3)。腹膜假性黏液瘤直接表现为腹腔内囊样肿块、病灶内多发不规则分隔及点状钙化灶 18 。腹膜恶性间皮瘤为原发性腹膜肿瘤,易导致浆液异常分泌形成腹水,伴腹膜及肠系膜弥漫、结节状增厚或腹膜较大肿块,腹膜恶性间皮瘤引起腹腔及腹
12、膜后肿大淋巴结较少,而心隔角区肿大淋巴结更常见,且不伴淋巴结融合 19 。此外,腹外肿瘤也可引起恶性腹水,如恶性淋巴c中国中西医结合影像学杂志2 0 2 3年9 月第2 1卷第5期597.大b图2 胃癌恶性腹水CT图像注:患者,男,6 4岁,胃癌。CT增强扫描动脉期显示胃窦壁增厚(图2 a,2b箭头),大网膜增厚呈污点状改变(图2 c*),腹腔内见大量液体密度影ca图3腹膜假性黏液瘤恶性腹水CT图像注:患者,女,6 8 岁,腹膜假性黏液瘤。CT增强扫描动脉期显示肝、脾边缘扇贝状压迹(图3a箭头),腹盆腔胶冻状积液,腹膜增厚(图3c箭头),部分肠管聚拢瘤、肺癌、乳腺癌等。恶性淋巴瘤可引起轻中度腹
13、水,且合并腹膜后淋巴结肿大、实性脏器受累表现,但引起大量腹水少见 2 0 。肺癌及乳腺癌引起恶性腹水多发生在肿瘤晚期伴全身多脏器转移,且常见于某一病理亚型,其中肺癌引起腹水常发生在大细胞肺癌 2 1,乳腺癌多发生在浸润性小叶癌 2 2 ,表现为腹水、弥漫性或局灶性腹膜增厚或微小结节等恶性腹水特征,早期识别腹水有助于诊断肿瘤病理分型并指导相关治疗。2.2感染性腹水感染性腹水主要分为结核性腹水与非结核性感染性腹水。结核性腹水是结核性腹膜炎的主要征象,患者多为2 0 40 岁青壮年,可伴低热、乏力、盗汗等结核中毒症状及腹痛腹胀表现;由于炎症刺激腹膜增生肥厚,部分患者腹部触诊有揉面感 2 3。早期结核
14、性腹膜炎患者腹水密度较低,随疾病进展,腹水内蛋白含量及细胞成分增高,密度增高,可见腹膜平滑均匀增厚、肠系膜密度增高及大网膜增厚、污点状改变,部分肠管管壁增厚呈肠管束缚征(图4),这与结核杆菌引起的渗出、增殖、干酪样病变有关 2 4;且可见腹腔淋巴结肿大、增强扫描环状强化,与淋巴结边缘富血管炎症反应及中心液化或干酪样坏死有关 2 5。结核性腹膜炎部分征象与恶性腹水难以鉴别,但恶性腹水多表现为腹膜不均匀、结节状、团块状增厚,且无淋巴结环状强化表现;结核性腹膜炎则多合并b腹膜外结核(如肺结核、脊柱结核等),因此,结核性腹膜炎的诊断需结合多方面综合考虑。非结核性感染性腹水多由腹腔内脓肿、空腔脏器破裂、
15、急性胰腺炎、阑尾炎或自发性细菌性腹膜炎等引起,常见致病细菌为大肠杆菌,患者多合并炎性病变症状,如发热、腹痛、腹部压痛、反跳痛等,其他临床中较少见病原体包括真菌、寄生虫等。非结核性感染性腹水的密度、分布、腹膜改变与结核性腹水鉴别困难,需仔细观察有无胰腺坏死、胰管扩张、假性囊肿及胰腺周围病变,是否合并腹腔内游离气体、肠壁不连续或增厚、周围脂肪间隙模糊,以及阑尾形态改变、腹腔脓肿等影像征象,进而判断感染性腹水来源。腹腔脓肿的CT表现多样,取决于脓肿的发展阶段,早期表现为局限性液性低密度区,后脓肿包裹、液化坏死,表现为厚薄不均、不规则强化的脓肿壁及中心水样密度,中晚期脓肿内可见气体影 2 6 (图5)
16、。既往有研究将腹水CT衰减值、脓肿壁厚度、脓肿壁强化、脓肿周围气体及周围脂肪密度增高等征象纳入模型,联合临床及实验室参数构建评分系统,用于区分感染与非感染性术后积液,评分3分以上感染性积液阳性预测值为8 0%(9 5%CI56%94%),该评分系统AUC为0.9 6(9 5%CI0.881.00)27。自发性细菌性腹膜炎多见于失代偿期肝硬化患者,可出现腹水、大网膜模糊、腹膜强化等非特异性影像表现,需结合肝硬化病史、发热、腹水短时间增加、感染性休598.中国中西医结合影像学杂志2 0 2 3年9 月第2 1卷第5期a图4结核性腹膜炎感染性腹水CT图像注:患者,男,16 岁,结核性腹膜炎。CT增强
17、扫描动脉期显示腹膜及肠系膜弥漫增厚(图4a箭头),部分肠管聚拢(图4b箭头),腹腔见液体密度影b大?a图5盆腔脓肿感染性腹水CT图像注:患者,女,44岁,盆腔脓肿。CT平扫显示盆腔类圆形等低混杂密度肿块(*),周围脂肪间隙略模糊,腹膜略厚(图5a箭头),腹盆腔见液体密度影,部分包裹(图5b,5c箭头)克等临床症状综合诊断 2 8 。此外,DWI及MRS也可用于腹盆部炎症检测,研究表明脓肿的平均ADC值显著低于非感染性腹水,区分两者的最佳ADC阈值是2.010-3mm/s29;化脓性腹水在MRS中常有更高的SNR,在(0.2 2.5)10 范围内有明显的宽基峰值模式 2 9 2.3乳糜性腹水乳糜
18、性腹水是指腹腔内淋巴系统破坏或阻塞导致富含脂质的淋巴在腹膜腔内积聚,外观呈乳白色 30 。乳糜性腹水病因复杂,儿童最常见病因为先天性淋巴管发育异常;成人最常见病因为恶性肿瘤及肝硬化,与肿瘤或增大淋巴结压迫淋巴管、肝硬化淋巴流量增多有关;其他病因包括腹部结核、丝虫病、腹腔淋巴管创伤等 30 。因此,乳糜性腹水可认为是恶性腹水及感染性腹水的特殊类型,患者多合并腹胀、非特异性腹痛、营养不良、腹泻等临床症状。在CT及MRI常规序列检查中,乳糜性腹水的衰减值、分布征象无?b特异性,难以与单纯性腹水相鉴别(图6)。但也有研究表明,乳糜性腹水患者仰卧一段时间后,CT检查中可见腹水表面一层低密度的脂质液面 3
19、1。CT可显示胸导管形态、是否合并肿大淋巴结、占位性病变或手术创伤范围,但无法明确瘘管部位。MRI特殊序列有助于鉴别乳糜性腹水,其中多点Dixon序列使用1.8%的脂肪分数临界值时,诊断乳糜性腹水的敏感度8 2%,特异度10 0%32 。MRI淋巴显像通过重T,WI重建,可显示胸导管、乳糜池等含水丰富的淋巴管道系统,有助于乳糜性腹水诊断、淋巴管定位 33。其他乳糜性腹水诊断方法包括淋巴核素显像、淋巴管造影等,其中淋巴管造影是诊断淋巴管梗阻、瘘口的金标准 30 2.4其他原因腹水其他原因腹水类型可由肝硬化、低蛋白血症、心源性、肾源性、风湿免疫系统疾病等多种疾病导致。其中,肝硬化是产生腹水的最主要
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