改良CoMISS评分量表在牛奶蛋白过敏引起婴儿功能性胃肠病中的应用价值.pdf
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1、改良 CoMISS 评分量表在牛奶蛋白过敏引起婴儿功能性胃肠病中的应用价值钟瑜明1,2,王朝霞3摇(1郾 汕头大学医学院,广东摇 汕头摇 515041;2郾 深圳市儿童医院急诊科,广东摇 深圳摇 518034;3郾 深圳市儿童医院消化科,广东摇 深圳摇 518034)摘摇 要摇 目的:评估改良 CoMISS 评分量表在牛奶蛋白过敏引起婴儿功能性胃肠病的临床应用价值。方法:回顾性分析在深圳市儿童医院住院治疗,临床诊断牛奶蛋白过敏引起功能性胃肠病的婴儿 54 例临床资料,进行改良 CoMISS 评分量表评分,根据评分结果分为两组,改良 CoMISS 评分逸4 分为观察组;改良 CoMISS 评分1
2、2 分提示牛奶蛋白过敏3。在临床实践中发现该评分量表操作相对复杂,评分项目较多且不容易把握其准度,基层医生在门诊短时间完成评估难度较大。并且其诊断的标准在不同地区,不同研究中提出异议,李艳伟等4提出评分6 分即可考虑牛奶蛋白过敏。针对这种情况,陈同辛等5提出改良 CoMISS 评分量表,评估维度从之前的 5 个减少为 4 个,每个维度的分数从 6 分减少为 3 分,缩短评估时间,便于基层医生在门诊短时间内完成评估。我们对临床诊断为牛奶蛋白过敏引起的功能性胃肠病患儿进行改良CoMISS 评分筛查牛奶蛋白过敏,并进行随访,发现效果良好。1摇 资料与方法1郾 1摇 研究对象:回顾性分析 2020 年
3、 1 月 2021 年12 月在深圳市儿童医院住院,符合功能性胃肠病的诊断标准,可疑牛奶蛋白过敏的婴儿 61 例临床资料。本研究经深圳市儿童医院伦理委员会审批,审批号为深儿医伦审(科研)批件 2020105 号。1郾 2摇 诊断标准1郾 2郾 1摇 功能性胃肠病:符合最新版婴儿功能性胃肠病罗马郁诊断标准2。1郾 2郾 2摇 牛奶蛋白过敏:临床症状符合牛奶蛋白过敏的症状6。1郾 2郾 3摇 改良 CoMISS 评分量表5:见表 1。vIGA 评分:是特应性皮炎临床研究中广泛使用的一种严重程度评估方法。0 分鄄清除:无特应性皮炎的炎症体征(无红斑、无硬结/丘疹、无苔藓化、无渗出/结痂),可能存在炎
4、症后色素沉着和(或)色素减退;1分鄄基本清除:几乎无法察觉的红斑、几乎无法察觉的硬结/丘疹和(或)极轻微的苔藓化,无渗出或结痂;2 分鄄轻度:轻微但明显的红斑(粉红色)、轻微但明显的硬结/丘疹和(或)轻微但明显的苔藓化,无渗出或结痂;3 分鄄中度:明显可见的红斑(暗红色)、明显可见的硬结/丘疹和(或)明显可见的苔藓化,可能存在渗出和结痂;4 分鄄重度:明显红斑(深或鲜红色)、明显硬结/丘疹和(或)明显苔藓化,病变广泛存在,可能存在渗出或结痂。呼吸道表现指:指流涕、眼痒、咳嗽或喘息等。1郾 3摇 纳入标准:符合功能性胃肠病诊断标准,同时符合牛奶蛋白过敏临床表现的患儿,年龄 1 岁以内,家长拒绝食
5、物回避激发试验。1郾 4摇 排外标准:淤家长拒绝入组者;于患儿合并其他基础性疾病。1郾 5摇 研究方法:回顾性分析既往符合纳入标准患儿的临床资料,并通过电话随访补充资料。根据获得1742吉林医学 2023 年 9 月第 44 卷第 9 期的临床资料进行改良 CoMISS 评分量表评分,评分逸4 分为观察组,4 次)2稀便,便次数(4 次)(排外感染)3稀便带有较多黏液(排外感染)血便3血丝/血点/便中带有较多血特应性皮炎1vIGA2 分2vIGA3 分3vIGA4 分呼吸道1轻微表现2轻度表现3重度表现1郾 6摇 统计学方法:采用 SPSS20 郾 0 软件进行 字2与 t检验。2摇 结果2郾
6、 1摇 基本资料数据:共纳入患者 54 例,观察组 28例,评分逸4 分,平均得分(5郾 3依2郾 7)分,男 13 例,女15 例,年龄 3 11 个月,平均(6郾 3依3郾 6)个月。主要症状表现为便秘伴血便,腹泻伴黏液便,反复呕吐,反复哭闹,皮肤皮疹,喘息等。对照组 26 例,评分0郾 05)。2郾 2摇 随访和治疗结局:观察组患儿经过牛奶蛋白回避后 1 个月后 24 例症状消失,4 例改善不明显,6 个月后全部症状消失。对照组经过牛奶蛋白回避后 1个月症状改善患儿 6 例,20 例改善不明显,6 个月后全部患儿症状消失。治疗 1 个月后两组患儿结局差异有统计学意义(P0郾 05)。3摇
7、 讨论3郾 1摇 功能性胃肠病与牛奶蛋白过敏的关联:功能性胃肠病是儿童常见的消化系统疾病,其与胃肠动力紊乱、内脏的高敏感性、黏膜和免疫功能改变、肠道菌群变化及中枢神经系统处理功能异常有关7。因此,在功能性胃肠病罗马郁标准已经去除了器质性病变的要求,纯临床表现为诊断依据。由于功能性胃肠病的临床表现多样,既可表现为消化道的症状,也可表现为呼吸道及皮肤等系统的改变。在既往研究中发现,功能性胃肠病与牛奶蛋白过敏两者在症状上存在交叉,单纯从症状上很难完全进行区分5。牛奶蛋白过敏多见于婴幼儿,可表现为多系统的症状和体征,分为 IgE 介导的急性过敏和非 IgE介导的慢性过敏或者两者混合8。IgE 介导的急
8、性过敏大部分以皮肤症状为首发表现,其次为消化道症状,由于症状出现快,体征明显而相对容易识别8。非 IgE 介导的牛奶蛋白过敏主要表现为过敏性直肠结肠炎,食物蛋白诱导的肠病及与食物过敏相关的功能性胃肠病(婴儿肠痉挛,胃食管反流,便秘等)5。过敏性直肠结肠炎及食物蛋白诱导的肠病在肠镜上有明确的病理改变。食物过敏相关的功能性胃肠病与婴幼儿功能性胃肠病在症状上类似,但是发病原因不同9。食物过敏相关的功能性胃肠病在治疗上需要进行食物回避。而婴幼儿功能性胃肠病治疗上以对症支持为主。3郾 2摇 牛奶蛋白过敏导致功能性胃肠病的可能机制:功能性胃肠病的发病机制目前尚未清楚,罗马郁标准提出可能原因2:功能性胃肠病
9、又称为脑鄄肠互动异常,强调其症状产生与动力紊乱、内脏高敏感性、黏膜和免疫功能改变、肠道菌群变化及中枢神经系统调节功能异常有关。研究发现:牛奶蛋白过敏可以导致肠道的动力功能紊乱,内脏的高敏性,肠道粘膜和免疫功能的改变10鄄16。但是这两者之间非常确切的因果关系尚未得到完全证实17。Borrelli等16对 33 名食物过敏导致难治性便秘的儿童在过敏原回避 8 w 之前和之后进行了肛门直肠测压和直肠微创组织活检,进行对比发现:食物过敏诱发便秘的原因可能与直肠黏膜过敏性炎性反应(直肠活检时以嗜酸细胞和肥大细胞浸润增加为特征)有关的动力异常,即静止期肛门括约肌压力增加和肛管异常放松。食物过敏患儿直肠黏
10、膜中的肥大细胞与神经纤维的接触明显更加密切,导致静止期肛门括约肌压力增加和肛管异常放松。炎性反应和动力异常在回避饮食过敏原时都会消失。赖乾坤等18总结食物过敏与儿童功能性胃肠病的关系提出:食物过敏可引起内脏痛觉敏感性升高,这种改变与 5鄄HT3受体介导的时间依赖性迷走神经传入活动增强有关,具体可能涉及 5鄄HT3 受体亚型的可朔性改变。Piche14总结文献发现:在 IBS 患者中观察到相当大比例的肠道上皮屏障缺损,受损的屏障允许低级别免疫激活和持续免疫激活,主要表现为腹痛。因此,牛奶蛋白过敏从机制上可以表现为功能性胃肠病临2742吉林医学 2023 年 9 月第 44 卷第 9 期床表现。3
11、郾 3摇 改良 CoMISS 评分量表的诊断意义:牛奶蛋白过敏导致的功能性胃肠病存在漏诊和误诊的情况,功能性胃肠病存在过度诊断和过度治疗的情况。为了更好的解决这个问题,2014 年专家组推出了牛奶蛋白相关症状评分量表(CoMISS)并整理成文19。其主要涉及哭闹、反流、大便性状改变、皮肤症状及呼吸道症状。大便性状评估采用 Bristol 评分,1 型为颗粒硬球;2 型为香蕉状,表面凹凸;3 型为香蕉状表面有裂痕;4 型为香肠样,表现光滑;5 型为断边光滑的柔软块状;6 型粗边蓬松块,糊状大便;7型为水状,无固体块。评分范围在 0 33 分,除呼吸道症状最高分 3 分外,其他每项最高分均为 6
12、分,12分中至少累及 2 个系统出现严重的症状或 2 个以上系统出现中度症状4。评分逸12 分高度考虑牛奶蛋白过敏。此量表很快在世界各地推广。Vanden鄄plas 等20对四个国家(比利时,捷克,德国,英国)共268 例可疑牛奶蛋白过敏的患儿进行饮食指导并进行过敏原回避,大约 3 w 后进行 CoMISS 评分,总分从初诊的平均分 11 分下降到 4 分。提示该量表在筛查牛奶蛋白过敏中具有重要意义,适合在基层使用。但是,不同国家和不同地区的实际测评中出现不同声音。Vandenplas 等21对 300 例可疑牛奶蛋白过敏的患儿进行食物回避激发试验,同时行CoMISS 评分测试进行验证,结果认
13、为当评分逸12分高度考虑牛奶蛋白过敏作为诊断工具时,敏感度只有 20郾 3%,特异性达到 87郾 9%。结论认为这个评分过高,不支持该量表作为一个诊断工具。Zeng等22对 38 例可疑牛奶蛋白过敏的患儿行食物回避激发试验,同时行 CoMISS 评分测试,经过 ROC 曲线计算,认为评分大于 5郾 5 分是诊断效能最佳。在中国,李伟艳等4提出 CoMISS 评分大于 6 分即可考虑牛奶蛋白过敏。曾永梅等23评价牛奶相关症状评分(CoMISS)在婴儿牛奶蛋白过敏(CMPA)早期识别中的作用,经过 ROC 曲线计算,认为 CoMISS 评分 5郾 5 分时诊断效能最佳。在万方数据用“牛奶相关症状评
14、分冶作为检索词,限定检索范围“题名或关键词冶进行模糊搜索,只有相关论文 7 篇,核心期刊2 篇。说明该量表在中国应用还不广泛,在我们的临床实践中发现,CoMISS 评分量表在实际运用花费时间较长,并且有部分症状家长描述不清,并且作为临床医生在具体打分时也存在模糊的情况。为了基层医院及专科医院的门诊医师能够更好,更方便的进行牛奶过敏相关症状学评分,陈同辛等5提出改良 CoMISS 评分量表,便于基层医生在门诊短时间内完成评估。整个量表分为 4 个维度:腹泻,血便,特应性皮炎和呼吸道症状。每个维度最高 3 分,总分最高 12 分。之前 CoMISS 评分量表主要涉及哭闹、反流、大便性状改变、皮肤症
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