公立医院薪酬制度改革及执行效果研究——基于米特-霍恩政策执行系统模型.pdf
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1、政策视野卫生经济研究2 0 2 3 年1 0 月第4 0 卷第1 0 期总第4 3 8 期公立医院薪酬制度改革及执行效果研究一基于米特-霍恩政策执行系统模型高艺宁1,陈芝玲,夏?冕1摘要】基于米特-霍恩政策执行系统模型,分析我国公立医院薪酬制度改革的实际效果,并探究在执行过程中存在的问题。研究发现,政策目标存在执行偏差、政策执行资源不足、组织沟通渠道受阻、政策执行机构权限和公信力较低、政策执行者之间存在价值矛盾、社会政治经济环境存在制度惯性等不利因素,以及各因素之间相互作用导致薪酬制度改革推进困难。未来应从提升政策可操作性、拓宽政策资源渠道、建立信息交流平台、解决宏观和微观层面的价值倾向矛盾、
2、构建适应政治经济环境的薪酬体系等方面,深化公立医院薪酬制度改革。关键词公立医院;薪酬政策;薪酬制度改革;米特-霍恩政策执行系统模型中图分类号:R197.32Study on the Implementation Effect of Salary System Reform in Public HospitalsAbstract:Based on the Meter-Horn policy implementation system model,this article analyzes the actual effects of salary system reformin public ho
3、spitals in China,and explores the problems in the implementation process.It is found that there are unfavorable factors such asimplementation bias in policy objectives,insufficient resources for policy implementation,obstructed communication channels of organiza-tions,low authority and credibility o
4、f policy implementation agencies,value contradiction among policy implementers,institutional inertia insocial,political and economic environment,and the interaction between various factors,resulting in difficulties in promoting salary systemreform.In the future,we should deepen the reform of the sal
5、ary system in public hospitals from six aspects:improving policy operability.expanding policy resource channels,establishing information exchange platforms,solving the contradiction of value orientation at the macroand micro levels,and constructing a salary system that adapts to the political and ec
6、onomic environment.Key words:public hospitals;salary policyi salary system reform;Meter-Horn policy implementation system modelFirst-authors address:School of Political Science and Public Administration,Wuhan University,Wuhan Hubei 430072,ChinaCorresponding author:XIA Mian,E-mail:近年来,随着我国医药卫生体制改革步人深
7、水区,公立医院的薪酬制度改革受到社会和学界的广泛关注1 5。2017年人社部等四部门出台关于开展公立医院薪酬制度改革试点工作的指导意见,2 0 2 1 年五部门联合印发关于深化公立医院薪酬制度改革的指导意见,同期国家医保局、国家卫生健康委等部门联合印发深化医疗服务价格改革试点方案,多部门共同参与推动相关政策的出台,公立医院薪酬制度改革的整体性、系统性、协同性建设被提上议程。本文基于米特-霍恩政策执行系统模1.武汉大学政治与公共管理学院,湖北武汉4 3 0 0 7 2基金项目:国家自然科学基金项目“基于人力资本理论的我国公立医院医生薪酬体系研究”(7 1 8 7 4 1 2 8);2 0 2 1
8、 年武汉大学研究生导师育人方式创新项目“基于科研团队的研究生学术创新能力的合作培养模式探索(4 1 3 2 0 0 0 9 3)。通讯作者:夏冕,E-mail:32文献标识码:A-Based on Meter-Horn Policy Implementation System ModelGAO Yining,CHEN Zhiling,XIA Mian文章编号:1 0 0 4-7 7 7 8(2 0 2 3)1 0-0 0 3 2-0 4型,分析当前公立医院薪酬制度改革的执行效果及其影响因素,探讨公立医院薪酬制度顶层设计的优化路径。1米特-霍恩政策执行系统模型美国政策学家范米特和范霍恩于1 9
9、7 3 年提出了政策执行系统模型,强调政策执行的绩效受政策本身及其所处的系统环境共同影响(见图1)6,其核心思想是:以政策目标和资源为基础和前提,从源头上影响政策执行的后续环节;组织沟通与执行活动、执行机构之间相互影响,并最终在执行者行为上体现出来;社会经济和政治环境的不断变化,对政策结果也存在影响。米特-霍恩政策执行系统模型从系统运行的角度剖析了政策执行的内部运行机制,从而可以在决策层面对政策执行结果进行调整和把控。米特-霍恩政策执行系统模型是一个经典的政策公立医院薪酬制度改革及执行效果研究高艺宁等卫生经济研究2 0 2 3 年1 0 月第4 0 卷第1 0 期总第4 3 8 期执行模型,在
10、我国各领域得到了充分检验与修正,在医医院总支出中的占比很低(1 5,有调查显示我国发达城市疗卫生领域也有广泛应用(7 1 2。同时,米特-霍恩模型是医务人员薪酬仅占医院总支出的2 3%2 8%1 3 1 6;同时由于一种“自上而下”的政策执行分析模式(1 3 1,尤其适用于层工资总额控制,即便获得了筹资开源的途径,医务人员也级制行政组织模式,适合具有全国一致性的公共政策,难以获得更高的薪酬。在发达国家,医务人员薪酬是医院与我国的社会体制和政策执行模式相契合。公立医院薪支出中占比最高的项目1 7,通常占6 0%左右。酬制度作为卫生领域的重要政策之一,米特-霍恩模型在权威资源上,主要指公共部门拥有
11、获取资源、实对其有很好的适应性。施指挥、采取行动的权力,权力的分配与下放可以为政策执行部门提供充足的政策资源。因此,公立医院薪酬组织的沟通和政策目标执行活动与标准执行机构的特性政策资源社会经济和政治环境图1 米特-霍恩政策执行系统模型2基于米特-霍恩模型的公立医院薪酬制度改革执行因素2.1政策目标与标准政策目标与标准是政策执行最基本的方向和指南,在公立医院薪酬制度改革中,政策目标与执行之间存在偏差。新医改强调公立医院的公益性,要求通过薪酬政策“调动医务人员的积极性”。因此,将医务人员的微观行为与新医改的宏观政策导向相匹配,是薪酬制度改革的核心目标。为实现这一目标,一方面要切断利益链条,医务人员
12、薪酬不得与业务收人挂钩;另一方面,薪酬分配要真正体现医务人员劳务价值,引导合理的医疗行为。此外,2 0 2 1 年在深化公立医院薪酬制度改革中提出了“两个允许”原则。然而,在具体的政策执行中仍存在一些问题。第一,知识价值导向的薪酬分配制度在一定程度上可以破除与经济效益挂钩的薪酬分配导向,但医务人员知识价值的衡量未形成标准化体系,政策执行存在障碍。第二,“两个允许”的政策为公立医院的“结余留用”提供了空间,但缺乏执行的条件。由于地方财政有限和医疗服务价格的控制,医院仅靠提高运营效率和节约成本很难获得结余;同时,政策对结余留用的分配比例并未作出明确规定,对这部分资金能否真正用于提高薪酬仍然存疑。浙
13、江的实践提示1 4,此政策可能不仅没有发挥激励作用,还挫败了医院控制成本的积极性。2.2政策执行资源公立医院薪酬制度改革的执行资源主要包括经费资源和权威资源。在经费资源上,长期以来我国财政对医院投入严重不足。2 0 2 1 中国卫生健康统计年鉴数据显示,2020政府卫生支出占财政支出比重为8.4 1%,公立医院收人中财政拨款收入占1 5.9 2%。另一方面,薪酬支出在公立制度改革提出了“两个允许”的要求。一方面强调落实薪政策执行绩效酬分配在工作量、服务质量和医德医风等方面的自主权,但由于医院属于事业单位,人员编制、考核与绩效分执行者的价值取向配、薪酬预算等由上级部门统一规划,尤其是在市场经济下
14、,医务人员编制和薪酬总量的确定分属于不同的行政部门。另一方面放宽了公立医院收支结余的使用权,但从法理来看,公立医院作为非营利性机构,出资人不得对医院运营结余进行任何形式的分配,从这个意义上讲,收支结余的使用权限应下放给医院,但能否用于医务人员奖励,应该如何奖励,这个奖励是否不在绩效工资的范畴,这些基本问题需要进一步明确。2.3组织沟通与执行活动公立医院薪酬制度改革仅靠单一部门无法解决当前面临的问题,需要加强上下层级之间的纵向沟通和部门之间的横向沟通。纵向沟通是指在组织中自上而下、自下而上的沟通,上级决策层要明确政策目的并将任务顺利传达给下级,下级执行层要对政策准确理解和执行到位,同时将政策实施
15、结果及时有效反馈给上级部门。如果在纵向沟通过程中只完成了自上而下的传达,而忽视自下而上的反馈,就容易导致管理部门和执行部门之间的目标冲突 1 8,1 9。横向沟通指部门之间相互交流,协调组织资源分配以实现组织高效运行。当前,在总额预算和药品零加成制度下,医院将管理重心放在控制药品费用和服务成本上,对完成成本控制的医务人员给予强化性奖励。而在政策具体执行过程中,医院相关部门与医保部门衔接不畅,以“结余留用”为核心的薪酬政策并未落地,医院不得不保留岗位绩效工资制,以科室创收来分配绩效 2 0。2.4执行机构的特性执行机构的特性是指执行机构的属性和运营方式。公立医院承担了相应的社会责任,横向上接受地
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