巩膜镜在角膜移植术后应用的案例分享.pdf
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1、巩膜镜在角膜移植术后应用的案例分享文 吴娟娟 周羽 王森巩膜镜(Scleral Lens,SL)是一种大直径硬性透气性接触镜,着陆于巩膜,可在角膜前表面形成一个蓄液池,从而变化为规则的光学界面,减少不规则角膜散光和眼像差的影响,在提高矫正视力的同时起到保护屏障的作用12。作为不规则角膜散光、严重干眼症等眼表疾病重要的非手术治疗手段之一34,SL目前在国外已取得优异的临床研究结果57,但在国内的相关临床研究报道较少。鉴于此,本文通过两个巩膜镜的验配案例分析,分享其在角膜移植术后提高视觉质量方面的优势。两则案例中,两位患者在验配前均进行了UCVA检查、眼压测量、裂隙灯显微镜眼前节检查、眼底检查、医
2、学验光、角膜直径测量、Sirius三维眼前节分析系统(意大利C.S.O.公司)等检查。此外,其使用的巩膜镜为双切线设计(日本目立康Menicon TimeXL),直径为16.00mm,镜片透氧(DK)为163,巩膜镜矢高范围30004600m,基弧为8.40mm,后顶焦度为0.00D,中心厚度为0.35mm,TimeXL试戴片套装由16种规格的试戴片组成。具体案例资料及分析如下:1 案例一张某,女,17岁。因配戴角膜塑形镜导致右眼角膜病毒感染,遂进行角膜移植手术。右眼术后拆线1年余,试戴RGPCL发现视力提高不明显而放弃。相关眼科检查结果如表1,图1、2所示。表1 眼科检查结果Vsc验光及矫正
3、视力角膜曲率角膜直径OD0.04-10.00DS/-3.50DC170=0.5K1:44.15D171K2:54.14D8111.36mmOS0.06-9.00DS/-1.75DC160=1.0K1:41.30D175K2:43.26D8511.44mm图1 双眼角膜地形图109验光师之家 专业 技术1.1 巩膜镜验配a.巩膜镜矢高的选择角膜曲率参数和角膜地形图可作为验配定性的参考依据,笔者根据制造商提供的验配指南选择了初始镜片的矢高。该患者右眼处于术后状态,左眼为正常角膜,双眼首次选择的试戴片参数为:OD:3400/36/42,OS:3600/36/42。b.巩膜镜配戴方法配戴巩膜镜前用吸棒
4、托住镜片中央,滴满无防腐剂的0.9%氯化钠溶液,再加入荧光素染色剂,以便在裂隙灯显微镜下进行配适评估。此时叮嘱患者低头垂直看向地面,将其上下眼睑尽量撑开,充分暴露眼球,帮助患者戴上镜片的同时,观察镜片下是否出现气泡,如有气泡应取出重新配戴8,如图3所示。c.巩膜镜配适评估在初始配戴30分钟及配戴4小时后,用裂隙灯显微镜观察镜片中心定位、镜片下液体间隙及周边结膜表面血管压迫情况;用眼前节光学相干断层扫描(OCT)测量中央、周边非接触区镜片下与角膜前表面间的液体间隙值,以及周边各方位镜片着陆区情况。该患者戴镜4小时后,在裂隙灯显微镜下观察右眼镜片中央和角膜缘区镜下间隙合适,镜片周弧均匀着陆于巩膜上
5、,没有发现结膜血管变窄、变白或消失现象,提示SL镜片配适理想,如图4。左眼镜片下泪液层厚度过大,边缘压迫结膜血管出现白化现象,提示SL配适偏紧,左眼摘镜后周边结膜出现明显镜片压痕,如图5。图2 双眼前节情况图3 左图为戴镜前在无防腐剂的0.9%氯化钠溶液中加入荧光素染色剂,右图为戴镜过程图4 右眼裂隙灯显微镜下观察镜片中心定位良好(A)、镜片下泪液间隙适中(B)、周边结膜表面血管无压迫变白现象,荧光素可以顺畅推入镜下(C)ABC110专业 技术 验光师之家随着戴镜时间的延长,镜片下液体动态变化,会导致镜片发生沉降,所以SL镜片下液体间隙评估是验配过程中的重要环节。一般而言,戴镜4小时后镜片下液
6、体间隙趋于稳定,理想的镜下泪液间隙为100m左右。戴镜稳定后,如果镜片下中央液体间隙越大,液体越厚,越有可能导致配戴者角膜缺氧、水肿9,则需更换矢高较低的镜片。戴镜稳定后,如果镜片下中央液体间隙不足,镜片与角膜接触,可能导致角膜上皮损伤10,则需更换矢高较高的镜片。重新调整患者左眼的SL镜片配戴参数,降低矢高,分别减少强弱子午线切线角,左眼第二次试戴参数为:3400/32/38。重新试戴后,患者左眼SL镜片中央和周边镜下间隙均良好,镜片周弧均匀着陆于巩膜上,没有发现结膜血管变窄、变白现象,提示镜片配适理想,如图6。d.镜片片上验光确定最终度数TimeXL是一种非旋转对称型镜片,平坦子午线上都刻
7、有标记线,若镜片达到适配状态,标记线能保持稳定不移动,并且能在任意轴位上增加散光度。图7 TimeXL镜片左眼再次戴镜4小时后,双眼进行片上验光和OCT检查。当片上验光结果大于4.00D时,需要进行顶点距离换算。但是患者对矫正视力非常满意,遂决定双眼订片,片上验光结果为OD:-6.50DS=1.0,OS:-6.50DS=1.0。AABB图5 左眼镜片下泪液间隙明显大于300m(A),摘镜后球结膜上明显镜片压痕,球结膜水肿毛细血管出现变白现象(B)图6 左眼重新试戴后镜片周边和球结膜平行接触(A),镜下泪液层厚度适中(B)111验光师之家 专业 技术双眼OCT检查结果如图8所示:2 案例二牛某,
8、女,23岁。双眼圆锥角膜移植术后,右眼部分拆线,左眼已全部拆线。左眼曾尝试配戴RGPCL,因镜片配适不佳而放弃。相关眼科检查结果如表2、图9、图10所示。图9 双眼角膜地形图图10 双眼眼前节情况表2 眼科检查结果Vsc验光及矫正视力角膜曲率角膜直径OD0.303.75DS/-6.50DC100=0.6K1:38.44D90K2:43.91D011.48mmOS0.12-5.50DC120=0.5K1:41.83D123K2:49.81D3311.56mmAB图8 右眼(A)由于角膜移植术后角膜不规则,整个镜下的泪液厚度不均匀,角膜最高点镜下泪液厚度为209m;左眼(B)镜下泪液厚度为306m
9、,双眼镜片着陆区与球结膜平行接触,无压迫嵌顿112专业 技术 验光师之家2.1 巩膜镜验配a.试戴片的选择双眼均处于角膜移植术后的状态,笔者根据验配指南选择首个试戴片,镜片参数为OD:3400/36/42,OS:3400/36/42。b.镜片配适评估试戴40分钟后裂隙灯显微镜下观察镜片配适情况:右眼镜片中央和周边泪液间隙适中,镜下液体层厚度适中,无球结膜血管白化现象,配适理想;左眼10点钟到12点钟方向角膜中央上方液体层较薄,镜片和角膜接触情况如图11所示。图11该患者左眼戴镜稳定后,镜片下中央液体间隙不足,镜片与角膜接触,可能导致角膜上皮损伤10,此时需要更换矢高较高的镜片,镜片参数为OS:
10、3600/36/42。再次戴镜30分钟后,裂隙灯下观察镜片配适情况,镜片中央与角膜的贴附无明显改善,如图12。图12该患者角膜严重不规则,仅靠调整镜片矢高、中心部和周边部的配适无法解决问题,此时需要调整镜片基弧(减少0.20.4mm)。经过与患者沟通协商,最终决定只验配其右眼的SL镜片。c.双眼OCT检查和片上验光确定最终度数片上验光:OD:+1.00DS=1.0OS:+1.50DS=1.0双眼OCT检查结果如图13:图13 右眼(A)OCT显示镜片下液体层厚度适中,镜片边缘无明显压迫结膜迹象,配适良好。左眼(B)OCT显示10点钟到12点钟方向镜片中央与角膜贴附,镜下无液体层3 案例讨论角膜
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