DB37∕T 4379—2021 协议定点医疗机构医疗保障服务规范(山东省).pdf
《DB37∕T 4379—2021 协议定点医疗机构医疗保障服务规范(山东省).pdf》由会员分享,可在线阅读,更多相关《DB37∕T 4379—2021 协议定点医疗机构医疗保障服务规范(山东省).pdf(11页珍藏版)》请在文库网上搜索。
1、 ICS 03.060 CCS A 11 37 山东省地方标准 DB 37/T 43792021 协议定点医疗机构医疗保障服务规范 Standard for medical security service of designated medical institution 2021 - 06- 15 发布 2021 - 07 - 15 实施 山东省市场监督管理局 发 布 DB 37/T 43792021 I 目次 前言 . II 1 范围 . 3 2 规范性引用文件 . 3 3 术语和定义 . 3 4 基本要求 . 3 4.1 组织管理 . 3 4.2 人员配备与岗位设置 . 4 5 医保服
2、务窗口 . 4 5.1 设置与功能 . 4 5.2 标志与标识 . 4 5.3 设施设备 . 5 5.4 信息公开 . 5 6 人员要求 . 5 6.1 基本要求 . 5 6.2 管理人员 . 5 6.3 服务人员 . 5 7 医保服务 . 6 7.1 医保政策宣讲 . 6 7.2 备案登记 . 6 7.3 医保审核 . 6 8 医保管理 . 7 8.1 医保政策、操作培训 . 7 8.2 沟通与协调 . 7 8.3 医保信息数据维护 . 8 9 服务保障 . 8 9.1 制度建设 . 8 9.2 医保资料文件管理 . 9 9.3 突发事件管理 . 9 9.4 信息安全管理 . 9 10 监督
3、与评价 . 9 10.1 监督 . 9 10.2 投诉处理 . 9 10.3 考核 . 9 10.4 评价 . 9 参考文献 . 10 DB 37/T 43792021 II 前言 本文件按照GB/T 1.12020标准化工作导则 第1部分:标准化文件的结构和起草规则的规定起草。 请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。 本文件由山东省医疗保障局提出、归口并组织实施。 本文件起草单位:山东省医疗保险事业中心。 本文件主要起草人:王德学、王正柱、赵立祥、李伟光、王京波、陈立谨、张智勇、赵鸽、赵红红、原静、米礼梅。 DB 37/T 43792021 3 协议定点医
4、疗机构医疗保障服务规范 1 范围 本文件规定了协议定点医疗机构医疗保障服务的术语和定义、 基本要求、 医保服务窗口、 人员要求、医保服务、医保管理、服务保障、监督与评价等内容。 本文件适用于山东省行政区域内的协议定点医疗机构医疗保障服务。 2 规范性引用文件 下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。 其中, 注日期的引用文件,仅该日期对应的版本适用于本文件;不注日期的引用文件,其最新版本(包括所有的修改单)适用于本文件。 DB37/T 3694.2 医疗保障 第2部分:术语 3 术语和定义 DB37/T 3694.2界定的以及下列术语和定义适用于本文件。 3.1 医疗保
5、障经办机构 medical security administrative agency 医保经办机构 由医疗保障行政部门设立的, 承担医疗保险、 生育保险、 长期护理保险以及医疗救助等的运行管理、经办事务和社会服务职责的机构。 来源:DB37/T 3694.22019,4.1 3.2 协议定点医疗机构 designated medical institution 定点医疗机构 经医疗保障经办机构审核评估签订服务协议,为参保人提供医疗服务等的医疗机构。 来源:DB37/T 3694.22019,5.6,有修改 3.3 医疗机构医保管理服务部门 management and service de
6、partment of medical security 医院医保部门 定点医疗机构设立的负责医保管理与服务的部门。 4 基本要求 4.1 组织管理 4.1.1 医保管理委员会 4.1.1.1 100 张床位及以上的定点医疗机构应成立由主要负责人任主任委员的医保管理委员会,负责全院医保工作的领导、组织和决策,形成定点医疗机构领导、医院医保部门、科室三级医保管理网络。 DB 37/T 43792021 4 4.1.1.2 100 张床位以下定点医疗机构可根据需要设立医保管理委员会。 4.1.1.3 医保管理委员会负责统筹本机构医保管理服务工作,解决医保政策贯彻执行过程中遇到的各类问题,协调各部门
7、、整合各类资源推动医保工作有序开展。 4.1.2 医院医保部门 4.1.2.1 100 张床位及以上的定点医疗机构应设立与医保管理服务任务相适应的、与本机构医疗行政管理部门相平行的、独立的医院医保部门,应根据需要单独设立相应的办公场所。 4.1.2.2 100 张床位以下的定点医疗机构可单独设立医院医保部门,或配备专(兼)职管理人员,并根据需要设立相应的办公场所。 4.1.2.3 定点医疗机构主要负责人对医院医保工作负主要责任,落实定点医疗机构院长管理医保资金直接责任。 4.1.2.4 医院医保部门负责组织、协调及指导本机构医保管理、服务与保障工作,包括但不限于: 制定与医保管理相适应的内部管
8、理制度; 医保政策解读和政策宣传、政策咨询服务; 对医务人员进行医保政策与业务相关的培训指导; 医保费用审核结算; 医疗费用统计分析与报表; 门诊慢特病资格确认备案、异地就医转诊转院备案等管理服务; 牵头做好医保业务信息编码的贯标应用和对码使用工作; 配合政府、医保行政部门和医保经办机构的监督检查工作; 政府授权的医保服务下沉服务站点的相关工作; 由医保行政部门、医保经办机构或医保管理委员会交办的与医保有关的其它工作。 4.2 人员配备与岗位设置 4.2.1 定点医疗机构应按照至少每 100 床比 1 的比例配置医保管理服务人员,低于 100 张床位的定点医疗机构应至少配备 1 名医保管理人员
9、。 4.2.2 医院医保部门应当设立与服务工作职责相适应的管理岗、服务岗、信息维护岗等岗位。 5 医保服务窗口 5.1 设置与功能 5.1.1 定点医疗机构应根据服务类型合理设置医保服务窗口的位置和数量, 满足医保挂号、 费用结算、门诊慢特病、异地就医、全省个人账户“一卡通行”、个人账户家庭共济支付、老年人等特殊群体医疗保障便捷服务等需求。 5.1.2 医保服务窗口应发挥一线服务窗口的作风引领与标杆示范作用,为参保人提供热情周到、耐心细致的医保服务,包括医保政策、业务办理流程咨询,医保费用结算情况查询,医保服务问题投诉处理等。应落实首问负责制,及时、准确解释医保政策;对不能现场答复的问题,应做
10、好记录,向上级汇报研究后及时答复参保人;不应推诿参保人的合理诉求。 5.1.3 医保服务窗口在参保人就医过程中无法读取卡片信息时,不应随意推诿参保人,应询问参保人是否为异地参保人,以及是否办理备案登记,并协助异地参保人及时办理异地就医备案登记。 5.2 标志与标识 5.2.1 定点医疗机构应在显要位置悬挂统一样式的定点医疗机构标识。 DB 37/T 43792021 5 5.2.2 医保服务窗口应按规定使用统一规范的医保服务标识,医保挂号、费用结算、门诊慢特病、异地就医、全省个人账户“一卡通行”、个人账户家庭共济支付、特殊群体等窗口的标识标牌、指引牌应标识清楚并置于醒目位置。 5.3 设施设备
11、 5.3.1 医保服务窗口服务台高度应设置合理,并根据实际需求提供座椅,为参保人营造良好的服务环境。 5.3.2 医保服务窗口内部办公区域应配备电脑、刷卡机、读卡器、pos 机、打印机、电话、桌椅、办公耗材等;外部服务区域应配备必要的便民用品,包括签字笔、纸、老花镜等;需要填写的制式表格和单据应放置范本。 5.4 信息公开 5.4.1 定点医疗机构应建立健全医保信息公开制度。 5.4.2 定点医疗机构应在医保服务窗口设立政策宣传栏、公布栏、价目表(册)、电子屏等,向参保人公布医保政策、就医结算流程、常见医保服务事项工作流程(如门诊慢特病的申请备案流程、实名就医、委托取药的管理规定等)、医疗服务
12、及药品价格、投诉监督渠道等信息,并及时更新信息,保障参保人的知情权和监督权。 6 人员要求 6.1 基本要求 6.1.1 应熟练掌握医保法律法规和相关政策, 具备扎实的医保政策业务知识, 熟悉基本医疗保险目录、医保结算流程,熟练使用医疗机构信息系统、医保信息系统。 6.1.2 应热爱医保事业,坚持原则、爱岗敬业,具有良好的职业道德、 心理素质、 语言文字表达能力、沟通协调应变能力。 6.2 管理人员 6.2.1 应具备满足岗位要求的专业知识、服务技能,优先选用具有医学或公共卫生管理相关专业背景的人员入职工作。 6.2.2 应具备医保政策宣讲与培训、医保业务备案登记、医保审核、医保信息数据维护、
13、医保突发事件处理等基本能力。 6.3 服务人员 6.3.1 工作期间应统一着装,佩戴工作牌。 6.3.2 男士发不过耳、后不过领,不留胡须;女士不画浓妆,不佩戴过多首饰。 6.3.3 应坐姿端正,面带微笑,热情耐心接待参保人,使用规范化服务用语,有问必答,做到首问负责制,耐心做好解释工作。 6.3.4 应提前做好班前各项准备工作,做到满时点服务;工作期间需要暂离窗口的,应摆放暂停服务相关标牌。 6.3.5 因机器设备、线路网络出现故障或系统升级改造等造成信息系统暂时停机运行的,应及时向参保人做好相关情况的解释说明,放置相关公告提示牌;应做好系统恢复运行后退费、重新结算等相关后续处理工作。 DB
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- DB37T 43792021 协议定点医疗机构医疗保障服务规范山东省 DB37 4379 2021 协议 定点 医疗机构 医疗保障 服务 规范 山东省