DB37∕T 3696-2019 职工医疗保障经办服务规范(山东省).pdf
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1、ICS 03.060 A 11 DB37 山东省地方标准 DB 37/T 36962019 职工医疗保障经办服务规范 Specification on healthcare security service for employees 2019 - 09 - 30 发布 2019 - 10 - 30 实施 山东省市场监督管理局 发 布 DB37/T 36962019 I 目 次 前言 . III 1 范围 . 1 2 规范性引用文件 . 1 3 术语和定义 . 1 4 参保登记 . 1 4.1 单位参保登记 . 1 4.2 单位职工参保登记 . 2 4.3 灵活就业人员参保登记 . 2 5 医
2、疗保险关系转移接续 . 2 6 参保缴费信息查询 . 2 6.1 单位参保缴费信息查询 . 2 6.2 个人参保缴费信息(个人权益记录)查询 . 3 7 医疗保险个人账户一次性支付 . 3 8 在职转退休医疗保险缴费年限确认 . 3 9 参保地就医 . 4 9.1 门诊 . 4 9.2 住院 . 4 10 异地就医 . 4 10.1 长期异地就医 . 4 10.2 转外就医 . 5 10.3 异地急诊转住院 . 6 11 生育保险 . 6 11.1 生育医疗费 . 6 11.2 生育补助金 . 6 11.3 生育津贴 . 6 12 服务改进 . 7 附录 A(资料性附录) 基本医疗保险参保信息
3、登记表 . 8 附录 B(资料性附录) 医疗保险变更登记表 . 9 附录 C(资料性附录) 医疗保险注销登记表 . 10 附录 D(资料性附录) 职工基本医疗保险参保人员增减变动明细表 . 11 附录 E(资料性附录) 医疗保险个人账户销户结清支取代办单 . 12 附录 F(资料性附录) 职工生育津贴领取审核表 . 13 DB37/T 36962019 II 参考文献 . 14 DB37/T 36962019 III 前 言 本标准按照GB/T 1.12009给出的规则起草。 本标准由山东省医疗保障局提出、归口并组织实施。 本标准起草单位:山东省医疗保险事业中心、山东省标准化研究院。 本标准主
4、要起草人:王德学、王正柱、赵立祥、李伟光、陈光东、张珺瑛、马万鹏、赵然、张敬茹、石玉建、王守平、杨志伟、张玉萍、孟娜、赵鸽、曲发川、赵振、田雅。 DB37/T 36962019 1 职工医疗保障经办服务规范 1 范围 本标准规定了我省职工医疗保障相关的参保登记、医疗保险关系转移接续、参保缴费信息查询、个人账户一次性支付、在职转退休医疗保险缴费年限确认、参保地就医、异地就医、生育保险等的经办要求。 本标准适用于我省职工医疗保障经办服务。 2 规范性引用文件 下列文件对于本文件的应用是必不可少的。 凡是注日期的引用文件, 仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件,其最新版本(包括所有的修
5、改单)适用于本文件。 DB37/T 3694.2 医疗保障 第2部分:术语 3 术语和定义 DB37/T 3694.2界定的及下列术语和定义适用于本文件。 3.1 参保职工 按照国家法律、法规和有关政策规定参加了职工基本医疗保险、生育保险等的个人。 3.2 参保地就医 统筹地区内就医。 3.3 异地就医 非统筹地区就医。 4 参保登记 4.1 单位参保登记 4.1.1 新成立的机关事业单位、企业、社会团体、民办非企业单位等用人单位,应向当地医疗保障经办机构(以下简称经办机构)申办医疗保险参保登记;因单位名称、住所(地址)、单位类型、隶属关系等信息事项发生变更的,应申办变更登记;因单位撤销、解散
6、、合并、改制等原因注销的,应申办注销登记。 4.1.2 通过市场监管部门“一网通办”企业登记平台注册的企业: DB37/T 36962019 2 参保登记:经办机构通过信息共享获取企业注册信息,为企业自动办理开户登记; 变更登记:参保单位填写医疗保险变更登记表,向经办机构申报变更登记,经办机构受理审核通过后,即时办结; 注销登记:经办机构通过信息共享获取企业注销信息,为企业自动办理注销登记。 4.1.3 机关事业单位、社会团体、民办非企业单位等其他用人单位: 参保登记:填写单位基本医疗保险参保信息登记表(见附录 A),向经办机构提供单位批准成立文件申报办理参保登记,经办机构受理审核通过后,即时
7、办结; 变更登记:填写医疗保险变更登记表(见附录 B),向经办机构申报变更登记,经办机构受理审核通过后,即时办结; 注销登记:填写医疗保险注销登记表(见附录 C)(经办机构实现与社保信息共享的,通过信息共享获取注销信息,无需填写医疗保险注销登记表),向经办机构申报注销登记,经办机构受理审核通过后,即时办结。 4.2 单位职工参保登记 4.2.1 各类机关事业单位、企业、社会团体、民办非企业单位等用人单位在职职工,由用人单位向经办机构申报办理职工参保、变更登记。 4.2.2 用人单位应向经办机构提交职工基本医疗保险参保人员增减变动明细表(见附录 D)申办职工参保登记,经办机构受理审核通过后,即时
8、办结。 4.3 灵活就业人员参保登记 4.3.1 无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可参加职工基本医疗保险。 4.3.2 灵活就业人员应持公民身份证、 户口簿或居住证等原件向所辖地经办机构或委托服务机构申办,经办机构或服务机构受理审核通过后,即时办结。 5 医疗保险关系转移接续 5.1 参保职工(不含退休人员)需跨统筹地区变动医疗保险关系的,且在原参保地经办机构办理基本医疗保险停保手续后,持公民身份证或社会保障卡向原参保地申请办理医疗保险关系转出。 5.2 原参保地经办机构出具基本医疗保险参保凭证并发送至新参保地经办机构。 5.3 新参保
9、地经办机构接收基本医疗保险参保凭证后,开具基本医疗保险转移接续联系函并发送至原参保地经办机构。 5.4 原参保地经办机构收到基本医疗保险转移接续联系函后,向新参保地发出基本医疗保险转移类型变更信息表。 5.5 原参保地经办机构按规定为参保职工办理个人账户资金划转或提取手续。 5.6 新参保地经办机构按规定为参保职工办理个人账户资金转入接续手续。 5.7 医疗保险关系转入和转出的办理均应在 15 个工作日内完成。 6 参保缴费信息查询 6.1 单位参保缴费信息查询 DB37/T 36962019 3 机关事业单位、企业、社会团体、民办非企业单位等用人单位,可在公布的经办服务大厅、医疗保险自助服务
10、终端、公共服务平台等查询相关缴费人员信息并打印查询结果。 6.2 个人参保缴费信息(个人权益记录)查询 6.2.1 参保职工可在经办服务大厅、医疗保险自助服务终端、公共服务平台等即时查询个人权益信息并打印查询结果。 6.2.2 参保职工在经办服务大厅现场办理查询时,应提供公民身份证或社会保障卡。 6.2.3 可查询的个人权益内容包括: 个人基本信息; 缴费时间; 缴费记录; 支付记录; 个人账户余额等。 7 医疗保险个人账户一次性支付 7.1 参保职工出国定居、医疗保险关系转移至统筹地区外,可向参保地经办机构申请办理医疗保险个人账户一次性支付。参保职工死亡的,可由其法定继承人或代理人向参保地经
11、办机构申请办理。 7.2 参保职工出国定居、医疗保险关系转移至统筹地区外的: 参保职工持公民身份证、社会保障卡、银行借记卡,申请办理;参保职工委托他人办理的,还需提交医疗保险个人账户销户结清支取代办单(见附录 E); 经办机构受理审核通过后,即时出具个人账户一次性支取单; 参保职工或代理人持个人账户一次性支取单向指定银行申请支付,由指定银行将个人账户资金转至本人社会保障卡或银行账户; 或由经办机构将个人账户资金划拨到社会保障卡或银行账户。 7.3 参保职工死亡的: 法定继承人或代理人根据相关法律要求,书面申请办理,经办机构审核通过后即时出具个人账户一次性支取单; 法定继承人或代理人持个人账户一
12、次性支取单向指定银行申请支付,由指定银行将个人账户资金转至指定的银行账户,或由经办机构将个人账户资金划拨到指定的银行账户。 8 在职转退休医疗保险缴费年限确认 8.1 参保职工达到退休条件时,应进行医疗保险缴费年限确认,达到参保地医疗保险最低缴费年限规定的,享受退休人员医疗保险待遇。 8.2 参保单位或本人应提供参保职工退休的相关材料(已与养老保险信息实现共享的,无需提供)、退休人员基本医疗保险缴费年限确认申请表等办理,经办机构即时受理: 已达到最低缴费年限的退休人员,退休次月享受退休人员医疗保险待遇; 未达到最低缴费年限的退休人员,可根据实际情况选择补缴方式: 一次性补缴:经办机构审核后,出
13、具未达到最低缴费年限补缴单,退休人员一次性补缴医疗保险后,享受退休人员医疗保险待遇; DB37/T 36962019 4 继续缴费: 符合参保地有关政策规定的退休人员, 也可申请继续缴费至达到最低缴费年限后,享受退休人员医疗保险待遇。 9 参保地就医 9.1 门诊 9.1.1 普通门诊 9.1.1.1 参保职工按照政策规定,持社会保障卡到协议定点医疗机构就医享受门诊医疗保险待遇。 9.1.1.2 在协议定点医疗机构就医发生的符合普通门诊支付范围的医疗费用直接结算,参保职工只需支付个人负担部分。 9.1.1.3 签约的参保职工需变更协议定点医疗机构的,应办理协议定点医疗机构变更登记手续。 9.1
14、.2 门诊慢性病 9.1.2.1 资格确认、备案 9.1.2.1.1 患有参保地规定范围内门诊慢性病的参保职工,按照政策规定进行资格确认、备案后,享受门诊慢性病医疗保险待遇。 9.1.2.1.2 参保职工可在协议定点医疗机构或经办机构申请门诊慢性病资格确认、备案。申请资格确认时,需提交所申请门诊慢性病病种的相关病历、检查化验报告等材料: 在协议定点医疗机构办理时, 协议定点医疗机构审核参保职工提供的申办材料, 确认符合要求的,上传申办材料至经办机构,由经办机构进行确认备案; 在经办机构办理的,经办机构审核参保职工提供的申办材料,确认符合要求的,给予备案。 9.1.2.1.3 恶性肿瘤、肾透析、
15、器官移植抗排异治疗、精神病等医疗费用较高的病种,随时申报、即时办结、次日享受待遇;其它病种随时申报、每季度至少审核办理一次,办结后次日享受待遇。 9.1.2.2 结算 参保职工选定协议定点医疗机构就医, 发生的门诊慢性病支付范围内的医疗费用直接结算, 参保职工只需支付个人负担部分。 9.2 住院 9.2.1 参保职工在参保地协议定点医疗机构住院时,持社会保障卡或公民身份证到协议定点医疗机构直接办理住院手续。 9.2.2 出院时,基本医疗保险、大额医疗补助、大病保险等相关费用由协议定点医疗机构直接结算,参保职工只需支付个人负担部分。 10 异地就医 10.1 长期异地就医 10.1.1 备案 D
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