附件1: 湖北省幼儿园教师资格申请人员体检表 .doc
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1、附件附件 1: : 湖湖北北 省省幼幼儿儿园园 教教师师资资格格申申请请人人员员体体检检表表 姓名姓名年龄年龄性别性别婚否婚否民族民族 籍贯籍贯 工工 作作 单单 位位 联系联系 电话电话 既既 往往 病病 史史 本本 人人 如如 实实 填填 写写 1.1.肝炎肝炎 2.2.结核结核 3.3.皮肤病皮肤病 4.4.性传播性疾病性传播性疾病 5.5.精神病精神病 6.6.其他其他 受检者确认签字:受检者确认签字: 一寸照片一寸照片 右右右右右右裸裸 眼眼 视视 力力左左 矫矫 正正 视视 力力左左 矫矫 正正 度度 数数左左 签名签名 辩辩 色色 力力签名签名 听听 力力左左 耳耳 米米右右 耳
2、耳 米米 鼻鼻嗅嗅 觉觉鼻及鼻窦鼻及鼻窦 面面 部部咽咽 喉喉 医师意见医师意见: : 签名签名 口腔唇腭口腔唇腭牙齿牙齿 五五 官官 科科 是否口吃是否口吃发音是否嘶哑发音是否嘶哑 医师意见医师意见: : 签名签名 身身 高高 公分公分体体 重重公斤公斤 淋淋 巴巴脊脊 柱柱 四四 肢肢关关 节节 皮皮 肤肤颈颈 部部 外外 科科 其其 它它 医师意见医师意见: : 签名签名 营养状况营养状况 血血 压压 心脏及血管心脏及血管 呼吸系统呼吸系统 腹部器官腹部器官 神经及精神神经及精神 内内 科科 其它其它 医师意见医师意见: : 签名签名 丙氨酸氨基丙氨酸氨基 转移酶转移酶 (ALTALT)
3、 外阴阴道假丝酵母菌外阴阴道假丝酵母菌 (念珠菌)(念珠菌) 淋球菌淋球菌 滴滴 虫虫 化化 验验 检检 查查 梅毒螺旋体梅毒螺旋体其其 他他 签名签名 心电图检查心电图检查签名签名 胸胸 部部 透透 视视签名签名 粘粘 贴贴 报报 告告 单单 体体 检检 结结 论论 负责医师签名负责医师签名: : 体体 检检 意意 见见体检医院公章体检医院公章 年年 月月 日日 说明:说明:1.“1.“既往病史既往病史”一栏,申请人必须如实填写,如发现有隐瞒严重病史,不符合认定一栏,申请人必须如实填写,如发现有隐瞒严重病史,不符合认定 条件者,即使取得资格,一经发现收回认定资格;条件者,即使取得资格,一经发现收回认定资格;2.2.滴虫、外阴阴道假丝酵母菌(念珠菌)滴虫、外阴阴道假丝酵母菌(念珠菌) 指妇科检查项目;指妇科检查项目;3.3.体检结论要填写合格或不合格结论,并简要说明原因。体检结论要填写合格或不合格结论,并简要说明原因。
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