附件四:贵州省幼儿园教师资格申请人员体检表 .doc
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1、附件四:贵贵州州省省幼幼儿儿园园 教教师师资资格格申申请请人人员员体体检检表表 姓名姓名年龄年龄性别性别婚否婚否民族民族 籍贯籍贯 工工 作作 单单 位位 联系联系 电话电话 既既 往往 病病 史史 本本 人人 如如 实实 填填 写写 1.肝炎 2.结核 3.皮肤病 4.性传播性疾病 5.精神病 6.其他 受检者确认签字: 相相 片片 右右右右右右 裸裸 眼眼 视视 力力 左左 矫矫 正正 视视 力力 左左 矫矫 正正 度度 数数 左左 签名签名 辩辩 色色 力力签名签名 听听 力力左左 耳耳 米米右右 耳耳 米米 鼻鼻嗅嗅 觉觉鼻及鼻窦鼻及鼻窦 面面 部部咽咽 喉喉 医师意见医师意见: :
2、签名签名 口口 腔腔 唇唇 腭腭 牙齿牙齿 五五 官官 科科 是是 否否 口口 吃吃 发发 音音 是是 否否 嘶嘶 哑哑 医师意见医师意见: : 签名签名 身身 高高 公分公分体体 重重公斤公斤 淋淋 巴巴脊脊 柱柱 四四 肢肢关关 节节 皮皮 肤肤颈颈 部部 外外 科科 其其 它它 医师意见医师意见: : 签名签名 营养状况营养状况 血血 压压 心脏及血管心脏及血管 呼吸系统呼吸系统 腹部器官腹部器官 神经及精神神经及精神 内内 科科 其它其它 医师意见医师意见: : 签名签名 淋球菌淋球菌 滴滴 虫虫 化化 验验 检检 查查 梅毒螺旋体梅毒螺旋体 外阴阴道假丝酵母菌外阴阴道假丝酵母菌 (念珠菌)(念珠菌) 签名签名 胸胸 部部 透透 视视签名签名 粘粘 贴贴 报报 告告 单单 体体 检检 结结 论论 负责医师签名负责医师签名: : 体体 检检 意意 见见 体检医院公章体检医院公章 年年 月月 日日 说明:1.“既往病史”指肝炎、结核、皮肤病、性传播性疾病、精神病和其他病史,受检 者应如实填写,并签字确认;2.滴虫、外阴阴道假丝酵母菌(念珠菌)指妇科检查项目;3.对 出现呼吸系统疑似症状者增加胸片检查项目。
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