病历书写规范培训课件.pptx
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1、病历书写规范培训课件病历书写的重要性 病历是重要的医疗文书,是临床诊断依据和治疗效果的客观记载,既有临床价值又有科研意义。 病历是医院管理、医疗质量的体现。 病历是医生业务能力和文化水平的反应,还能反应医生的责任心和工作态度。 病历是医疗保险赔付参考的主要资料。 病历是重要的法律文字依据,在发生医疗纠纷或涉及到肇事责任划分时具有法律效力。病历书写要求 内容真实,书写及时 格式规范,项目完整 表达准确,用词恰当 字迹工整,签名清晰 审阅严格,修改规范 法律意识,尊重人权住院病历书写内容及要求住院病历内容包 住院病 、 院记 、体 、医 、化、医 资料、 治疗 意书、病 重 书、 意书、 意书、
2、治疗 意书、 记 、 及 理记 、病理资料、病重 病 理记 、院记 或记 、病记求、病currency1记求、诊记 、“医 记 、病currency1记 、fi权fl 书、临床表 、险 表、 表、”科的治疗表 。住院病 书写规范及要求。、 要求 目有的,应在内写当 字 据 ,目 写内容的,应书写 , 度 字, 有内容 记 或记写。人,在划 。 诊断时,在 诊断划 。 、 的 时,在 、 的 划 。 作时,在 作名 格划 。病理诊断时,在病理诊断划 。 签名 分 应医、 、 员 写签名或使用 靠的子签名。三 疾病 。指所罹疾病的标准 。目前按照国统的ICD-10 执行。四 及作 。目前按照国统的
3、ICD-9-CM-3 执行。( 经常是有 位, ,或有 位, 生日期与身份证不符)、 分项目写说明 医疗机构。指住院诊疗所在的医疗机构名 ,按照医疗机构执业许 证登记的机构名 写。组织机构代 目前按照WS218-2002卫生机构 组织 分类与代 标准写,代 8位体代 、连字符和l位 组成。 医疗付费方式分为。1城镇职工 医疗保险 2城镇居民 医疗保险 3新型农村合作医疗 4贫困救助 5商业医疗保险 6公费 7自费 8 社保险 9 。应当据付费方式在口内写 应 字。 社保险指生育保险、工 保险、农民工保险。三 健康卡号。在已统发放华人民共和国居民健康卡的地 写健康卡号 ,尚未发放健康卡的地 写就
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