2022年医学专题—病例讨论1---副本---副本1腹腔镜前列腺癌根治术分析.ppt
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1、病例病例(bngl)(bngl)(bngl)(bngl)讨论讨论腹腔镜前列腺癌根治术的麻醉 别世杰第一页,共六十一页。病史(bn sh)(bn sh)简介患者汤光洋,男,患者汤光洋,男,7070岁,体重岁,体重57Kg57Kg,身高约,身高约165cm,165cm,住院号住院号112057112057。因因“尿频尿急伴排尿不畅尿频尿急伴排尿不畅3 3年余,加重三天年余,加重三天”于于20162016年年4 4月月6 6日入住日入住我院泌尿外科。我院泌尿外科。患者诊断为:前列腺癌。患者诊断为:前列腺癌。患者拟于患者拟于20162016年年5 5月月2626日在全麻下行腹腔镜前列腺癌根治术。日在全
2、麻下行腹腔镜前列腺癌根治术。既往史:高血压病史,用药史不详既往史:高血压病史,用药史不详(bxing)(bxing),术前血压控制可,术前血压控制可,术前日血压术前日血压131/78mmHg131/78mmHg。术前血常规(术前血常规(HGB108.9g/LHGB108.9g/L)、凝血分析、肝肾功能、血糖及)、凝血分析、肝肾功能、血糖及电解质无明显异常。电解质无明显异常。第二页,共六十一页。术前检查术前检查术前检查术前检查(jinch)(jinch)(jinch)(jinch)结果结果结果结果心电图:窦性心律,完全性右束支传导阻滞心电图:窦性心律,完全性右束支传导阻滞(z zh)(z zh)
3、,左室肥,左室肥厚,厚,STTSTT改变(改变(68bpm)68bpm)胸部平片:右侧膈膨升,主动脉硬化。胸部平片:右侧膈膨升,主动脉硬化。Holter:Holter:窦性心律间有窦缓及窦速,电轴不偏,偶发房早、成对房早、窦性心律间有窦缓及窦速,电轴不偏,偶发房早、成对房早、短阵房速、室早,完全性右束支阻滞,短阵房速、室早,完全性右束支阻滞,STST段改变。(心率段改变。(心率5252 107107次次/分,平均分,平均6666次次/分)分)心脏心脏B B超:左室壁增厚,主动脉瓣前向流速偏快,左心功能正常超:左室壁增厚,主动脉瓣前向流速偏快,左心功能正常(EF57%EF57%)肺功能:肺通气功
4、能正常,弥散功能正常。肺功能:肺通气功能正常,弥散功能正常。第三页,共六十一页。术前检查术前检查术前检查术前检查(jinch)(jinch)(jinch)(jinch)结果结果结果结果 甲状腺甲状腺B B超:甲状腺内低回声结节(左叶其中一个大小约超:甲状腺内低回声结节(左叶其中一个大小约14*9mm14*9mm,右叶其中一个大小约,右叶其中一个大小约9*7mm9*7mm)。)。SPECTSPECT检查:全身骨骼检查:全身骨骼(gg)(gg)及各关节显影清晰,形态规则,左及各关节显影清晰,形态规则,左右两侧基本对称。全身骨骼右两侧基本对称。全身骨骼(gg)(gg)显像剂分布较均匀,未见明显像剂分
5、布较均匀,未见明显异常的显像剂分布。显异常的显像剂分布。腹、盆腔腹、盆腔B B超超:双肾囊肿,胆囊隆起样病变。双肾囊肿,胆囊隆起样病变。前列腺前列腺MRIMRI平扫:前列腺体积稍大,约平扫:前列腺体积稍大,约3939313127mm;S27mm;S2 2水平椎管水平椎管囊肿。囊肿。第四页,共六十一页。麻醉麻醉麻醉麻醉(mzu)(mzu)(mzu)(mzu)经过经过经过经过患者于患者于20162016年年5 5月月2626日日8 8时左右入手术室,时左右入手术室,8:408:40行麻醉,行麻醉,9:309:30行手行手术,术,19:2019:20手术结束,手术结束,19:3019:30左右拔管后
6、送左右拔管后送ICUICU恢复。手术时间总恢复。手术时间总计计590min,590min,麻醉时间总计麻醉时间总计640min640min。患者入室后给予患者入室后给予异丙酚异丙酚100mg100mg,芬太尼芬太尼0.2mg,0.2mg,罗库溴铵罗库溴铵40mg40mg静静注行常规诱导后插入内径注行常规诱导后插入内径7.57.5的加强气管导管,导管深的加强气管导管,导管深23cm,23cm,插管插管顺利,通气顺畅,氧合良好。术中吸入七氟醚,静脉泵注异丙酚及顺利,通气顺畅,氧合良好。术中吸入七氟醚,静脉泵注异丙酚及瑞芬太尼,间断静脉注射罗库溴铵等维持麻醉,根据术中情况调整瑞芬太尼,间断静脉注射罗
7、库溴铵等维持麻醉,根据术中情况调整剂量。剂量。麻醉诱导前在局麻下行左侧麻醉诱导前在局麻下行左侧(zu c)(zu c)桡动脉穿刺监测直接动脉血桡动脉穿刺监测直接动脉血压,麻醉插管后行右颈内静脉置管,术中监测压,麻醉插管后行右颈内静脉置管,术中监测P PETETCOCO2 2,SPOSPO2 2,ECGECG,尿量,中心静脉压,动脉血气等。,尿量,中心静脉压,动脉血气等。第五页,共六十一页。麻醉麻醉(mzu)(mzu)(mzu)(mzu)经过经过 术中共输注加温液体术中共输注加温液体术中共输注加温液体术中共输注加温液体5000mL,5000mL,5000mL,5000mL,其中晶体液其中晶体液其
8、中晶体液其中晶体液4000mL,4000mL,4000mL,4000mL,胶体液胶体液胶体液胶体液1000mL1000mL1000mL1000mL;输;输;输;输注果糖注果糖注果糖注果糖10g10g10g10g,抗生素一次。失血,抗生素一次。失血,抗生素一次。失血,抗生素一次。失血(shxu)(shxu)(shxu)(shxu)量及尿量难以测量。量及尿量难以测量。量及尿量难以测量。量及尿量难以测量。术中患者头低脚高约术中患者头低脚高约术中患者头低脚高约术中患者头低脚高约151515150 0 0 0体位,体位,体位,体位,生命体征较平稳,人工气腹后生命体征较平稳,人工气腹后生命体征较平稳,人工
9、气腹后生命体征较平稳,人工气腹后P P P PETETETETCOCOCOCO2 2 2 2升至升至升至升至48mmHg,48mmHg,48mmHg,48mmHg,经调整呼吸参数使其维持于经调整呼吸参数使其维持于经调整呼吸参数使其维持于经调整呼吸参数使其维持于50mmHg,50mmHg,50mmHg,50mmHg,并间断查并间断查并间断查并间断查动脉血气,动脉血气,动脉血气,动脉血气,手术顺利。手术顺利。手术顺利。手术顺利。第六页,共六十一页。术中动脉血气分析术中动脉血气分析术中动脉血气分析术中动脉血气分析(fnx)(fnx)(fnx)(fnx)14:58 PH7.2914:58 PH7.29
10、,PCOPCO2 257.6mmHg,PO57.6mmHg,PO2 2318mmHg,Hct33%,318mmHg,Hct33%,Na144mmoL/L,K4.0mmoL/L,Hb10.8g/dL,Na144mmoL/L,K4.0mmoL/L,Hb10.8g/dL,HCO HCO2 226.6mmoL/L26.6mmoL/L,BE-0.2mmoL/LBE-0.2mmoL/L,SPOSPO2,2,99.9%99.9%19:10 PH7.32 19:10 PH7.32,PCOPCO2 253.153.1mmHg,POmmHg,PO2 2372372mmHg,Hct33%,mmHg,Hct33%,N
11、a143mmoL/L,K4.18mmoL/L,Hb10.8g/dL,Na143mmoL/L,K4.18mmoL/L,Hb10.8g/dL,HCO HCO2 226.6mmoL/L26.6mmoL/L,BE-0.4mmoL/LBE-0.4mmoL/L,SPOSPO2,2,79.3%79.3%第七页,共六十一页。第八页,共六十一页。第九页,共六十一页。第十页,共六十一页。第十一页,共六十一页。一、腹腔镜前列腺癌根治术手术一、腹腔镜前列腺癌根治术手术(shush)(shush)(shush)(shush)简介简介1 1 1 1、严格把握、严格把握、严格把握、严格把握(bw)(bw)(bw)(bw)手
12、术适应症:手术适应症:手术适应症:手术适应症:(1 1)肿瘤细胞局限在前列腺包膜中的患者,病理学分期为)肿瘤细胞局限在前列腺包膜中的患者,病理学分期为pT1bpT1b pT2pT2期。期。(2 2)PSA60ng/mlPSA60ng/ml。(3 3)GleasonGleason评分评分77分。分。(4 4)年龄)年龄751.5g/kg1.5g/kg)亦能舒张脑血管)亦能舒张脑血管。N N2 2O O则表现为脑血流量的明显增加则表现为脑血流量的明显增加。(3)(3)甘露醇作为一个经典的渗透性利尿剂甘露醇作为一个经典的渗透性利尿剂:可使颅内压降低,血液粘度降低,脑灌注压增加,脑血流量增可使颅内压降
13、低,血液粘度降低,脑灌注压增加,脑血流量增加、脑氧合和微循环改善,脑细胞水肿减轻加、脑氧合和微循环改善,脑细胞水肿减轻。可可以以通过清除急性缺血缺氧脑组织中的羟自由基,消除通过清除急性缺血缺氧脑组织中的羟自由基,消除自由基的连锁反应,减轻神经元损伤而发挥脑保护作用自由基的连锁反应,减轻神经元损伤而发挥脑保护作用。对人工气腹对人工气腹PaCO2PaCO2升高引起的颅内压增高、脑细胞水肿有一升高引起的颅内压增高、脑细胞水肿有一定的治疗作用。定的治疗作用。第三十九页,共六十一页。6 6 6 6、气腹、气腹、气腹、气腹(q f)(q f)(q f)(q f)与与与与颅内颅内压压压压 国内外均有关于甘露
14、醇肾病的报道,表现为用药期间出现国内外均有关于甘露醇肾病的报道,表现为用药期间出现血尿、少尿、无尿、蛋白尿、尿素氮升高等,有些表现为非少血尿、少尿、无尿、蛋白尿、尿素氮升高等,有些表现为非少尿性急性肾功能衰竭,而小剂量应用时常不会出现。尿性急性肾功能衰竭,而小剂量应用时常不会出现。目前有报道称常规剂量甘露醇(目前有报道称常规剂量甘露醇(1g/kg1g/kg)可导致)可导致(dozh)(dozh)肾功能肾功能损害及颅内压反弹;而小剂量甘露醇(损害及颅内压反弹;而小剂量甘露醇(0.5g/kg0.5g/kg)既可有效降低颅内)既可有效降低颅内压,改善大脑氧合,又可减少其并发症。压,改善大脑氧合,又可
15、减少其并发症。小剂量甘露醇静滴可以有效改善长时间腹腔镜手术所导致的脑小剂量甘露醇静滴可以有效改善长时间腹腔镜手术所导致的脑氧供需失衡状态,改善微循环灌注,对患者术中的脑保护及术后苏氧供需失衡状态,改善微循环灌注,对患者术中的脑保护及术后苏醒及认知功能的改善有积极的作用。醒及认知功能的改善有积极的作用。第四十页,共六十一页。六六术中是否需要术中是否需要术中是否需要术中是否需要(xyo)(xyo)(xyo)(xyo)限制液体限制液体限制液体限制液体?手术医生要求术中要限制液体,据说受邀来做手术的教授手术医生要求术中要限制液体,据说受邀来做手术的教授(jioshu)(jioshu)讲术中液体最好控制
16、在讲术中液体最好控制在500ml500ml左右,这个要求是否合适左右,这个要求是否合适?第四十一页,共六十一页。七、七、术后镇痛术后镇痛术后镇痛术后镇痛(zhn tn)(zhn tn)(zhn tn)(zhn tn)(1 1)虽然腹腔镜前列腺癌根治手术较开腹手术相对微创,但并虽然腹腔镜前列腺癌根治手术较开腹手术相对微创,但并非无创,仍需重视患者术后的镇痛,以利于其恢复。非无创,仍需重视患者术后的镇痛,以利于其恢复。(2 2)相对开腹手术,创伤较小、疼痛较轻,所以术后镇痛所需剂量相对开腹手术,创伤较小、疼痛较轻,所以术后镇痛所需剂量也较少,但良好的镇痛也是必须的也较少,但良好的镇痛也是必须的。(
17、3 3)可以可以(ky)(ky)采用术后静脉自控镇痛或术后硬膜外镇痛。采用术后静脉自控镇痛或术后硬膜外镇痛。第四十二页,共六十一页。八、八、八、八、并发症并发症 (1 1 1 1)皮下气肿:)皮下气肿:)皮下气肿:)皮下气肿:只要只要PETCOPETCO2 2升高超过升高超过25%25%,或其升高发生于气腹开始,或其升高发生于气腹开始(kish)(kish)3030分钟以后,均提示患者可能发生了分钟以后,均提示患者可能发生了COCO2 2皮下气肿。皮下气肿。泌尿生殖系统主要位于腹膜后,充入的二氧化碳面临的是巨大泌尿生殖系统主要位于腹膜后,充入的二氧化碳面临的是巨大的腹膜后间隙和腹膜后间隙与胸腔
18、及皮下组织的交通结构,这些患者经的腹膜后间隙和腹膜后间隙与胸腔及皮下组织的交通结构,这些患者经常发生皮下气肿,并可能一直扩散到头和颈部。常发生皮下气肿,并可能一直扩散到头和颈部。大多数严重病例,黏膜下二氧化碳导致的膈肌肿胀可压大多数严重病例,黏膜下二氧化碳导致的膈肌肿胀可压迫上呼吸道,危及生命。迫上呼吸道,危及生命。这些患者拔管前一定要注意这些患者拔管前一定要注意皮下气肿皮下气肿这个并发症。这个并发症。第四十三页,共六十一页。(2 2)血流动力学波动)血流动力学波动(bdng)(bdng)(bdng)(bdng)建立气腹时会引起血流动力学改变,其主要特征是心排出量降建立气腹时会引起血流动力学改
19、变,其主要特征是心排出量降低、动脉压升高以及体血管和肺血管阻力增大。低、动脉压升高以及体血管和肺血管阻力增大。在心脏高风险患者中尤为突出。在心脏高风险患者中尤为突出。气腹前调整气腹前调整(tiozhng)(tiozhng)最佳心脏前负荷,或使用血管扩张药、最佳心脏前负荷,或使用血管扩张药、2 2肾上腺受体激动剂、大剂量阿片类药物以及肾上腺受体激动剂、大剂量阿片类药物以及受体阻滞剂可以减轻或预受体阻滞剂可以减轻或预防气腹引起的病理生理性的血流动力学改变。防气腹引起的病理生理性的血流动力学改变。第四十四页,共六十一页。(3 3 3 3)酸中毒)酸中毒)酸中毒)酸中毒及及及及(4 4 4 4)对肾功
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