PBL教学法在皮肤科住院医师规范化培训教学查房中的应用.pdf
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1、66 China Continuing Medical Education,Vol.15,No.17PBL教学法在皮肤科住院医师规范化培训教学查房中的应用【摘要】教学查房在住院医师规范化培训中起到很重要的作用,有利于提高培训学员临床专业水平。教学查房需要着重培养学员的临床思维,防止出现理论与实践相脱节的情况,这也是住院医师培训工作的重点。皮肤科是一门病种繁多同时专业性很强的学科,需要花费大量的时间学习。强调让学员自己发现问题、剖析问题、最后解决问题的以问题为导向的教学法(problem-based learning,PBL)查房模式可以更好地发挥住培学员的主观能动性,有利于学员更好、更快地掌握
2、皮肤疾病的诊断及治疗,并且在查阅文献解决问题的过程中学习国际最新的诊疗方案。PBL 教学查房模式对提高培训学员发现问题、解决问题的能力,适应以后的工作岗位有重大意义。【关键词】皮肤病学;PBL 教学法;住院医师规范化培训;教学查房;临床思维能力;皮肤科病房【中图分类号】G642 【文献标识码】A【文章编号】1674-9308(2023)17-0066-05doi:10.3969/j.issn.1674-9308.2023.17.015Application of PBL Teaching Model in Standardized Training and Ward Rounds for De
3、rmatology ResidentsZHANG Yanfei GUO Kun LIU Ping ZHANG DingweiDepartment of Dermatology,the Second Affiliated Hospital of Xian Jiaotong University,Xian Shaanxi 710004,ChinaAbstract Teaching round plays a very important role in the standardized training of residents,which is beneficial for improving
4、the clinical professional level of trainees.In the teaching round,we need to focus on cultivating the students clinical thinking ability and prevent the disconnection between theory and practice,which is the focus of resident training.Dermatology is a subject with a wide variety of diseases and stro
5、ng professionalism.It needs to spend a lot of time to learn.The problem-based learning(PBL)teaching round mode,which emphasizes the process of allowing students to find problems,analyze problems and finally solve problems,can give better play to the subjective initiative of students,help students ma
6、ster the diagnosis and treatment of skin diseases better,and learn the latest international 张燕飞 郭坤 刘平 张鼎伟基金项目:国家自然科学基金资助项目(81703129)作者单位:西安交通大学第二附属医院皮肤科,陕西 西安 710004diagnosis and treatment schemes in the process of consulting literature and solving problems.PBL teaching round mode is of great signif
7、icance to improve the trainees ability to find and solve problems in clinical and better competent for future work.Keywords dermatology;PBL teaching method;standardized training for residents;teaching rounds;clinical thinking ability;dermatological ward以问题为导向的教学法(problem-based learning,PBL)是一种全新的围绕具
8、体临床问题的教育模式。在教师的引导下,由学生主动提出问题,并以小组的形式进一步学习解决问题。住院医师规范化培训(简称“住培”)是医学生取得本科或研究生学位之后必须经历的继续教育阶段,是临床医师提高自身诊断和治疗水平的必要阶段,也是提高我国整体临床医师质量的有力保障1。2019 年召开的全国住培高峰论坛明确提出:住院医师临床思维能力的培养为住培工作的重点2。皮肤科作为国家临床重点专科及国家重点培育学科,每年接收大量省内外住培人员,其中有本科生、硕士研究生(主要构成)及少量博士研究生。许多重症皮肤病患者需要住院治疗,在培训过程中教学查房起到了重要的作用。文章就如何有效地进行教学查房,及如何将 PB
9、L 教学法更好的应用在住培教学查房中进行了初步的探讨。1 PBL 教学法PBL 教学法起源于 20 世纪 50 年,美国的 Barrows教授在 1969 年时首次将其应用在医学教育,与传统的教学模式不同,PBL 更加强调学生的主观能动性3。在医学PBL教学的过程中,着重让学生运用课本上的知识,主动地查阅关于疾病发病机制及治疗的最新文献,解决相关问题,使学生在学习临床病例的同时充分思考,培养良好的临床思维,提高其发现问题、解决问题的能力4。医学的复杂性体现在同一种疾病存在不同的临床表现,不同的患者需要制定不同的治疗方案。PBL 教学法能充分调动医学生去主动发现问题、思考问题、探索问题、进一步解
10、决问题的积极性,在精准医疗及国家规范化培训的新医疗背景下,这种主动的思考可以让医学生们更中国继续医学教育 第15卷 第17期 67好地适应今后的医疗工作。2 确立以患者为中心,具体病例为导向的 PBL 查房理念在皮肤科住培教学中,教学查房是必不可少的环节,是系统培训学员的体格检查,询问病史,书写病例及制定治疗方案能力的必经之路。皮肤科门诊学习对学员培养十分重要,因此开展教学门诊成为皮肤科住培学习的重要手段之一5。但是门诊患者以轻症为主,且就诊时间短,无法开展大规模的深入的探讨,因此主要以皮肤科住院患者为真实的查房对象,对具体病情进行分析和扩展,进一步学习此类疾病的发病机制及治疗进展6。首先,带
11、教老师选取临床表现典型的病例作为查房对象,由老师提出问题,学员在查房前联合所学知识并查阅相关文献(国内外 1 年之内发表的相关疾病研究进展的文章)给出答案。在回答问题前,学员之间先进行小组讨论,然后带教老师进一步分析,最后进行总结和归纳。在查房前,由带教老师指定患者,住培学员对患者进行初步的体格检查,重点是皮肤专科查体:如皮损描述(区分原发性和继发性皮损)、询问病史、诊断是否正确、诊断标准是否符合、鉴别诊断有哪些、具体如何鉴别。学员查阅最新文献,学习此类疾病的最新发病机制,并在此基础上扩展此疾病的具体治疗方案,尤其是国内外最新指南。在此过程中,学员提出存在的问题,并组内讨论出具体的解决方案。在
12、查房过程中,带教老师指导学员查体操作,在这个过程中学习具体疾病涉及的典型体征及疾病不典型体征和表现。其次,指导学员对疾病进行基本描述,加深学生对疾病的发病诱因、病因、发病机制以及临床表现等基本知识要素的记忆,使枯燥的知识点在实践中变得有趣,深深刻入脑海。在此过程中,将疾病临床特点、流行病学、疾病的诊断方法及诊断标准、治疗原则和计划等进行串联。最后,带教老师结合刚刚结束的问诊、查体、发病机制及最新治疗进展以及之前相关问题的讨论,对学生做出的解答进行指导与点评,同时要鼓励学生提出新的问题,针对新的问题再次进行讨论、归纳、总结,概括整个查房进程。同时也要指出不足的地方,积极反思。整个查房过程始终围绕
13、着两大要素:提出问题和解答问题,积极鼓励学员进行自我提问,自我思考,自我扩展,在此循环中找出自己的知识不足,并进一步加强记忆。这种教学查房模式有助于提高学员学习的积极性和自主性,在临床查房中得到学员的一致好评,自觉在查房后对疾病有了更深入的了解,对具体疾病做到胸有成竹。在 PBL 查房过程中,涉及英文文献的分享和幻灯片制作,同时能加强学员对皮肤疾病专业英文的掌握和拓展,提高学员英文文献幻灯片的展示和制作技巧、英文表达技巧、文献检索技巧以及口语表达能力7。3 皮肤科 PBL 教学查房的具体内容皮肤是人体最大的器官,皮肤疾病发病率高,而且许多皮肤疾病只是系统性疾病的皮肤表现,因此对皮肤病深入的认识
14、,不仅有利于专业水平的提高,而且对系统性疾病也会有新的认识。皮肤科病种繁多,可达3 000 多种8,且大多病情复杂,尤其是老年住院患者。随着人口老龄化,老年住院患者的比例在逐年上升,患者除了有严重的皮损外,大多合并复杂的内科疾病,如高血压、糖尿病、脑梗后遗症、冠心病等,提高了诊断和治疗制定方案的难度。如何将患者的皮肤表现和系统疾病联系起来,在制定治疗方案的时候,如何兼顾患者的内科情况,如何寻求最佳治疗方案而减少药物毒副作用,这些问题都是需要考虑的问题,也对住培提出更高的要求。皮肤疾病的复杂性导致皮肤损害多种多样,皮损由 8 种原发性损害和 12 种继发性损害组成,同一疾病在不同时期临床表现各不
15、相同,因此需要对各种皮损熟练掌握和灵活应用,而不能局限于书本。原发损害和继发损害不同的组合,可能出现在不同的患者身上,也可能在同一患者不同的疾病发展时期出现,而且各种皮损对疾病的诊断和治疗有着决定性的作用。皮肤病不是一门单独的学科,与病理、免疫、遗传、医学微生物等基础科学密切相关,并相互影响9。对皮疹的认识是皮肤病学习的第一步,也一直是皮肤性病学教学的难点,如何使学员在短时间的住培期间熟练掌握基本知识,对疾病认识达到一定的高度,是皮肤科住培教学的重点10。因此把 PBL 教学应用在皮肤科住院患者住培查房中显得尤为重要。它不仅能充分调动学员的主观能动性,从“让我学”变为“我要学”,还能充分合理利
16、用住培的时间,对皮肤科的急症重症疾病进行系统学习。从单纯的课堂走出来,变成练兵的实战场。要提高皮肤病与性病学的学习效果,首先要认识和学习典型病例,掌握皮肤病之间的联系和鉴别。以寻常型银屑病为例,鼓励学生在查体时候,观察到皮损表现时,应该主动思考,看到银白色鳞屑不能只想到它是疾病的临床表现,而要弄明白为何会有银白色鳞屑、薄膜现象和点状出血现象在皮肤病理上对应着什么表现,这样鼓励学员主动去思考,主动去寻求答案,将临床和皮肤病理联系起来,加深对疾病的理解。每一次教学查房讲一个问题,一个疾病,不68 China Continuing Medical Education,Vol.15,No.17求多只求
17、精,保证学生对此疾病进行全面的认识11。教学查房为住培医师提供一个基础知识和实践操作相结合的平台,而PBL教学查房在此基础上调动学员的积极性,培养学员自己提出问题、解决问题的能力,这样在其以后的临床工作中碰到具体的患者会有自己的思考和解决方案,而不是被动的学习,同时带教老师引导其讨论并分析在查房中所遇到的各个问题。在这一过程中也可以提高其自身的临床带教能力12。在结束床旁查房后,带教老师对此次查房进行全体参与的讨论和总结,在查房前鼓励学员并对疾病的发病机制最新进展及治疗新进展和指南进行提炼和总结,文献必须是国内外最新文献,紧跟国际发展趋势,指出住培学员易犯错的地方,帮助他们巩固此次查房中所得到
18、的经验。具体查房内容:以大疱性类天疱疮为例进行 PBL 教学查房,在查房前指导老师提出问题:(1)该病例有哪些特征?(2)该病例皮疹有哪些特征?(3)该病例的皮疹特征需与哪些皮肤病进行鉴别,以及鉴别点在哪儿?(4)该病例应该给予何种药物治疗?有何依据?然后学员根据以上 4 个问题逐步展开讨论学习,这样有利于住院医师独立临床思维的培养。本例患者同时合并脑梗后偏瘫,学员在查房过程中不仅要关注皮损表现,还要将目前皮肤疾病和内脏疾病关联起来,对住培学员来说需要查询最新国外文献,通过查阅文献就会发现大疱性类天疱疮和许多脑血管疾病有着密切的关联13,不仅提高了学员的文献查阅能力,同时对本病有了更加深刻和深
19、入的认识,在后面选择治疗方案的时候也会更加考虑周全。住培学员在回答这些不同的问题时,不仅需要扎实的临床功底,通过规范化教学查房,住培学员可以体会到层层递进的临床思维方式。在 PBL 查房过程中鼓励住培学员主动提问,有的学员就会问患者为何会出现血疱,带教老师要抓住这点,血疱是大疱性类天疱疮的临床皮损特点,出现血疱是因为大疱性类天疱疮组织病理表现为表皮下水疱,炎症累及血管导致血管出血而引起血疱,从血疱这个皮损出发,不仅加深了临床上对皮损的印象,同时也联系和拓展了此病的组织病理,这也是临床和其他大疱性疾病进行鉴别诊断的特征性皮损之一,这样做到以点带面,从一个问题出发,深入系统地学习大疱性疾病。同时要
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