按病种分值付费亏损病案入组影响因素分析.pdf
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1、病案统计按病种分值付费亏损病案入组影响因素分析马迎丽滨州医学院附属医院病案管理办公室,山东 滨州通信作者:马迎丽,:【摘要】目的探讨按病种分值付费()下亏损病案入组影响因素。方法回顾性研究某三级公立医院 年 月 份亏损病案的病案首页内容,分析 入组的影响因素。结果亏损病案类型以正常倍率组最多,占 ;医疗保险类型以居民医保最多,占 ;亏损病案数量以儿科最多,占 ,消化内科位于第 位,占 。在 亏损病案的入组影响因素中,分组器分组错误占 ,药物、耗材、检验检查费用偏高占 ,主要诊断编码错误占 ,入组正确但病种分值偏离实际占 ,主要手术编码错误占 ,其他占 。结论医疗机构、医保部门需加强与第三方软件
2、开发公司合作与沟通;病案编码员编码时,避免盲目地从计算机检索编码,应按照编码规则准确编码;医疗机构应加强临床行为管控,促进合理诊疗,合理控制医疗资源和成本。【关键词】病案首页;病案编码员;按病种分值付费 ,【】(),【】;:引用格式:马迎丽 按病种分值付费亏损病案入组影响因素分析 中国医院统计,():,():为持续推进医保支付方式改革,缓解医保基金收支不平衡的现状,加强对区域点数法总额预算管理和按病种分值付费(,),某市自 年 月份开始纳入按 试点工作。是在区域总额预算控制下,以住院病案大数据为基础,发掘“疾病诊断 治疗方式”的共性特征,对病案数据进行客观分类,形成每个“疾病与治疗方式”组合的
3、标准化定位,客观反映疾病严重程度、治疗复杂状态、资源消耗水平与临床行为规范 。该市通过分析 年 月至 年 月 余万病案首页内容,以 例病案数量为临界值,将 主目录区分为核心病种组(个)和综合病种(个),依据其病案中国医院统计 年 月第 卷第 期 ,首页中主要诊断和治疗方式的不同,对其分门别类。医院高质量、精华化的发展,需要 支付方式改革为其指明方向 ;医院能否革故鼎新、顶住压力,成为目前不可或缺的一项工作任务。现对该市某三级公立医院 年 月出院患者中 份亏损病案首页内容进行分析,探讨 入组的影响因素。资料与方法 资料来源以医保部门预测算数据为基础,检索出该院 年 月所有亏损病案的病案首页内容,
4、共 份,包括核心病种数 例,综合病种数 例,基础病种数 例,未入组 例。研究方法根据该市住院医疗费用偏差系数()等于该病案住院费用与该病种上年度同级别定点医疗机构次均住院费用的比值,当该比值 或者 时,该病案纳入费用偏差病案;时,进入低倍率组;时,进入高倍率组;时,进入正常倍率组。成立 质控小组,负责对 个科室的 医保协管员进行国际疾病分类规则及 相关知识的培训、考核。考核结束后将 份亏损病案按照出院科室的不同下发到科室,每一个科室的 医保协管员脱产进行病案首页的初步审核工作,将结果反馈至 质控小组,再次审核及分析汇总,总结出影响 入组的影响因素。统计学方法采用 表格录入数据,定性资料以频数或
5、构成比()进行描述。结果 病案类型分布情况亏损病案中正常倍率组占 ,高倍率组占 ,低倍率组占 。见表 。表 病案类型分布情况病案类型例数构成比 正常倍率组 低倍率组 高倍率组 合计 医疗保险类型分布情况亏损病案中居民医保最多,占 ,职工医保占 。见表 。表 医疗保险类型分布情况医疗保险类型例数构成比 居民医保 职工医保 合计 亏损病案科室分布情况儿科占 ,消化内科占 ,神经内科占 ,妇科占 ,心血管内科占 ,神经外科占 ,结直肠疝外科占 ,耳鼻咽喉头颈外科占 ,脊柱外科占 ,骨关节外科占 。见表 。表 亏损病案数量前 位科室分布情况科室例数构成比 顺位儿科 消化内科 神经内科 妇科 心血管内科
6、 神经外科 结直肠疝外科 耳鼻咽喉头颈外科 脊柱外科 骨关节外科 合计 入组影响因素分析 分组器分组错误占 ,药物、耗材、检验检查费用偏高占 ,主要诊断编码错误占 ,入组正确但病种分值偏离实际占 ,主要手术编码错误 ,其他占 。见表 。表 亏损病案 入组影响因素分布情况因素例数构成比 分组器分组错误 药物、耗材、检验检查费用偏高 主要诊断编码错误 入组正确但病种组分值偏离实际 主要手术编码错误 其他 分组器分组错误纤维支气管镜检查伴肺泡灌洗术占 ,胃镜检查 内镜下结肠黏膜切除术()占 ,静脉注射化疗药物占 ,直线加速器放射治疗占 ,心房颤动占 。见表 。中国医院统计 年 月第 卷第 期 ,表
7、亏损病案中 分组器分组错误前 位病种组合分布情况()病种组合名称病种入组正确 错误病种分值正确 错误例数构成比 顺位大叶性肺炎:纤维支气管镜检查伴肺泡灌洗术 :结肠良性肿瘤:胃镜检查 内镜下结肠黏膜切除术():胃体恶性肿瘤:静脉注射化疗药物 :胸部食管癌:直线加速器放射治疗 :心房颤动 :合计 主要诊断编码错误前 位病种脑梗死占 ,肺炎占 ,脓毒症占 ,乳房恶性肿瘤占 ,食管恶性肿瘤占 。见表 。表 亏损病案中主要诊断编码错误前 位病种分布情况()疾病诊断名称病种入组正确 错编病种分值正确 错编例数构成比 顺位大脑动脉血栓形成引起的脑梗死 脑梗死 大叶性肺炎 肺炎 金黄色葡萄球菌性脓毒症 脓毒
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