蛛网膜下腔出血sah.ppt
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1、蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血(ch xi)汕尾市人民汕尾市人民(rnmn)医院医院ICU杨杨 建建 民民第一页,共四十八页。第一第一(dy)局部局部蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血subarachnoid hemorrhage,SAH概概 述述 第二页,共四十八页。是指颅内脑外的血管(xugun)非外伤性破裂出血,血液直接流入蛛网膜下腔,又称原发性蛛网膜下腔出血。占脑卒中的6%8%。第三页,共四十八页。【病因】【病因】病病因因 频频度度%CT显显示示出出血血的的部部位位 特征性表现特征性表现 动脉瘤破裂动脉瘤破裂 85 基底池或无出血基底池或无出血非非动动脉脉瘤瘤性性中中脑脑周周围围出出血血 10
2、 基基底底池池 CT示出血示出血不常见病因不常见病因 5 动动脉脉夹夹层层别别离离(fnl)透透壁壁性性 基基底底池池 发病前有颈部外伤或发病前有颈部外伤或 疼痛疼痛 后后组组脑脑神经麻痹神经麻痹/小脑小脑*脑脑动动静静脉脉畸畸形形 脑脑外外表表 CT常常可见血管性病变可见血管性病变硬硬膜膜动动静静脉脉瘘瘘 基基底底池池 有有颅颅骨骨骨折史骨折史脊脊髓髓周周围围血血管管性性病病变变 基基底底池池 下下颈颈部部或背部疼痛、放射或背部疼痛、放射 痛痛 或或脊髓功能缺损脊髓功能缺损脓脓毒毒性性动动脉脉瘤瘤 通通常常位位于于外外表表 病病史史,发发病前发热或不适病前发热或不适垂垂体体卒卒中中 常常无无
3、 视视神神经经或或动眼神经功能动眼神经功能 缺缺损损,CT示腺示腺滥用可卡因滥用可卡因 基底池或脑外表基底池或脑外表 病史病史外伤无挫伤外伤无挫伤 基底池或脑外表基底池或脑外表 病史病史原因不明原因不明第四页,共四十八页。(一颅内动脉瘤一颅内动脉瘤 以动脉瘤的位置分为:颈内以动脉瘤的位置分为:颈内A系占系占90%,椎基,椎基A系占系占10%。颅内多发性动脉瘤约占颅内多发性动脉瘤约占20%,以两个多见,亦有三个以上者。,以两个多见,亦有三个以上者。动脉瘤破裂的危险因素:动脉瘤破裂的危险因素:年龄偏大年龄偏大动脉瘤的大小和部位动脉瘤的大小和部位既往发生过由于动脉瘤导致的既往发生过由于动脉瘤导致的S
4、AH危险因素增加危险因素增加11倍倍动脉瘤家族史动脉瘤家族史高血压高血压吸烟增加吸烟增加11倍倍中到大量饮酒中到大量饮酒使用可卡因使用可卡因身材瘦长身材瘦长(shu chn)怀孕怀孕20%以上在怀孕和产后的早期破裂以上在怀孕和产后的早期破裂第五页,共四十八页。二非动脉瘤性中脑周围出血二非动脉瘤性中脑周围出血发生于发生于20岁以上,多在岁以上,多在6070岁时发病。岁时发病。1/3的患者病症出现前有大强度的活动。的患者病症出现前有大强度的活动。临临床床:头头痛痛发发作作较较A瘤瘤性性出出血血更更常常呈呈渐渐进进性性数数分分而而不不是是数数秒秒,意意识识丧丧失失和和局局灶灶性性病病症症少少见见,但
5、但仅仅是是短短暂暂性性的的。约约1/3的的患患者者有有短短暂暂性遗忘。起病时癫痫发作可以排除此诊断。性遗忘。起病时癫痫发作可以排除此诊断。CT:漏漏出出的的血血液液局局限限于于中中脑脑周周围围的的脑脑池池内内,出出血血的的中中心心紧紧邻邻中中脑脑前前方方。出出血血不不会会蔓蔓延延到到大大脑脑外外侧侧裂裂或或大大脑脑纵纵裂裂(zn li)前前部部。侧侧脑脑室室后后角角也也可可沉沉积积一一些些血血液液,但但明明显显的的脑脑室室内内出出血血或或出出血血蔓蔓延延至至脑脑实实质质内内那么提示动脉瘤性出血,应排除这种特殊情况。那么提示动脉瘤性出血,应排除这种特殊情况。预后良好,恢复期短。预后良好,恢复期短
6、。第六页,共四十八页。【临床表现】【临床表现】1.年龄及性别年龄及性别2.诱诱因因及及先先兆兆病病症症 发发病病前前多多有有明明显显诱诱因因:如如剧剧烈烈运运动动、过过劳劳、冲冲动动、排排便便、咳咳嗽嗽、饮饮酒酒等等;少少数数(shosh)可可在在安安静静状状态态下下发发病病12%-34%。20%-50%确确诊诊为为SAH前前nd-nw有有明明显显的的或或非非寻寻常常的的严严重重头头痛痛-预预警警性性头头痛,其特点:痛,其特点:头痛可在任何部位,可单侧也可双侧。头痛可在任何部位,可单侧也可双侧。约约50%发生在大量发生在大量SAH之前之前通常突然起病,通常突然起病,通通常常存存在在1天天或或2
7、天天,但但也也可可持持续续数数分分钟钟至至数数小小时时或或2周周不不等。等。第七页,共四十八页。v70%出现伴随病症和体征出现伴随病症和体征v 大约大约30%病例有恶心病例有恶心(xn)和呕吐;和呕吐;v 30%患者有颈部疼痛和僵硬;患者有颈部疼痛和僵硬;v 15%有视觉改变,如视物模糊或双影;有视觉改变,如视物模糊或双影;v 20%的有运动或感觉障碍;的有运动或感觉障碍;v 疲乏、眩晕或意识丧失各疲乏、眩晕或意识丧失各20%。v 约约50%患者会看医生,但常被误诊。患者会看医生,但常被误诊。v3.SAH的典型临床表现的典型临床表现 v90%存在头痛;存在头痛;v经经典典的的头头痛痛:突突然然
8、、剧剧烈烈和和持持续续性性,经经常常伴伴有有恶恶心心、呕呕吐吐、脑脑膜膜刺刺激激征征,局局灶灶神神经经系系统统病病症症和和意意识丧失;识丧失;第八页,共四十八页。爆炸样头痛:爆炸样头痛:“一生中最剧烈的头痛;一生中最剧烈的头痛;12%感觉到破裂;感觉到破裂;8%头痛从轻度逐渐加重,头痛从轻度逐渐加重,92%一发病即非常剧烈;一发病即非常剧烈;可发生在任何部位,可单侧或双侧;可发生在任何部位,可单侧或双侧;75%表现头痛、恶心和呕吐;表现头痛、恶心和呕吐;66%突然发生头痛伴有意识丧失或局灶缺损;突然发生头痛伴有意识丧失或局灶缺损;50%无无或或仅仅有有轻轻度度头头痛痛和和轻轻度度脑脑膜膜刺刺激
9、激征征或或中中度度(zhn d)至至重重度度头头痛痛不不伴伴神神经经功功能能缺缺损损或或颅颅神神经经麻麻痹;痹;75%在在SAH最最初初24h和和第第4d有有颈颈强强直直74%、85%、83%、75%;在在最最初初24h:40%意意识识清清楚楚,67%言言语语流流利利,69%运运动动功能正常;功能正常;50%的的表表现现与与脑脑膜膜炎炎相相似似:头头痛痛、颈颈项项强强直直、恶恶心心、呕呕吐、畏光和低热;吐、畏光和低热;33%以上患者存在短暂的意识丧失。以上患者存在短暂的意识丧失。第九页,共四十八页。【实验室检查】【实验室检查】1.颅脑颅脑CT是确诊是确诊SAH的首选检查。尚可提供以下信息:的首
10、选检查。尚可提供以下信息:1出出血血量量和和病病情情的的严严重重程程度度 Fisher据据SAH的的严严重重程程度度及及积积血血部部位位分分级级:级级:未未发发现现血血液液。级级:血血液液层层厚厚1mm,普普及及整整个个蛛蛛网网膜膜下下腔腔。级级:出出血血层层厚厚度度1mm。级级:位位脑脑实质血肿或脑室积血。实质血肿或脑室积血。2推测出血源推测出血源 前前半半球球间间裂裂大大量量积积血血或或侧侧脑脑室室出出血血可可能能(knng)是是前前交交通通动脉瘤;动脉瘤;一侧视交叉池出血提示颈内动脉瘤一侧视交叉池出血提示颈内动脉瘤-后交通动脉瘤;后交通动脉瘤;外侧裂最外侧出血大多是大脑中动脉瘤;外侧裂最
11、外侧出血大多是大脑中动脉瘤;第第四四脑脑室室出出血血提提示示小小脑脑后后下下动动脉脉与与椎椎动动脉脉接接合合处处动动脉脉瘤瘤。此外,有时此外,有时CT还可发现多个出血源。还可发现多个出血源。3可证实紧急处理的合并症可证实紧急处理的合并症 如急性脑积水或脑内血肿等。如急性脑积水或脑内血肿等。4CT还还有有助助于于区区分分原原发发性性SAH和和脑脑外外伤伤 外外伤伤性性SAH的的血血液液通通常局限于脑凸面的浅沟内,且邻近骨折或脑挫伤处。常局限于脑凸面的浅沟内,且邻近骨折或脑挫伤处。第十页,共四十八页。CT检查也有一定的局限性,这是造成检查也有一定的局限性,这是造成(zo chn)SAH临床误诊的原
12、因之一。临床误诊的原因之一。1CT检查距发病时间越长,敏感性越低或不能检出;检查距发病时间越长,敏感性越低或不能检出;CT扫描越早,阳性率越高。扫描越早,阳性率越高。Adams研究:研究:1d 95%,2d 90%,5d 80%,7d 50%。国际合作研究:国际合作研究:1d 86,2d 76%,5d 58%。2少量出血可因少量出血可因CT层面范围偏差出现假阴性;层面范围偏差出现假阴性;即使是在出血后即使是在出血后12 h内行内行CT检查,采用先进的检查,采用先进的CT机,机,SAH患者仍有约患者仍有约2%的阴性率。的阴性率。Hct 小于小于30%可出现阴可出现阴性。性。第十一页,共四十八页。
13、CT显示出血密度上下有显示出血密度上下有Hb决定,决定,Hb小于小于100g/L可表现为等密度。一般认为可表现为等密度。一般认为(rnwi)CSF细胞总数达细胞总数达2000个以上者,个以上者,CT扫描呈高密度影,出血扫描呈高密度影,出血2周以上者高密度周以上者高密度影消失。影消失。3技术因素,如扫描层厚和移动伪影等;技术因素,如扫描层厚和移动伪影等;4存在广泛的脑水肿时,无论是否存在脑存在广泛的脑水肿时,无论是否存在脑死亡,死亡,CT都有可能出现都有可能出现SAH假阳性诊断。假阳性诊断。第十二页,共四十八页。2.腰穿脑脊液检查腰穿脑脊液检查 有有诱诱发发脑脑疝疝的的危危险险。只只有有在在无无
14、条条件件做做CT而而病病情情允允许许的的情情况况下下,或或CT检检查查阴阴性性而而临临床床又又高高度度疑疑诊诊SAH时时才考虑进行。才考虑进行。首首要要的的原原那那么么是是,从从出出现现头头痛痛到到腰腰椎椎穿穿刺刺的的间间隔隔时时间至少要间至少要6 h,最好在,最好在12 h后进行。后进行。表表2.CSF穿刺损伤出血和病理性出血的鉴别穿刺损伤出血和病理性出血的鉴别鉴别要点鉴别要点 损伤出血损伤出血 病理性出血病理性出血三管试验三管试验 逐渐变淡个别无变化逐渐变淡个别无变化 均匀一致均匀一致放置试验放置试验 可凝成血块可凝成血块 不凝不凝离心试验离心试验 上层液无色上层液无色 红色或黄色红色或黄
15、色潜血试验潜血试验 阴性阴性 阳性阳性细细胞胞形形态态 正正常常、完完整整 皱皱缩缩无无特特异性异性 出出 现现 含含RBC的吞噬的吞噬(tnsh)CCSF压力压力 正常正常 常升高常升高第十三页,共四十八页。3.脑血管造影脑血管造影 DSA 是检测动脉瘤的金标准是检测动脉瘤的金标准 费时、微创。费时、微创。A瘤在操作过程中有瘤在操作过程中有可能再次破裂,总的破裂率为可能再次破裂,总的破裂率为1%2%。造影后。造影后6 h内的破裂率为内的破裂率为5%,高于预期破裂率。,高于预期破裂率。假设血管造影阴性,注意最初假设血管造影阴性,注意最初CT上出血的模式很重要。上出血的模式很重要。CT显示显示动
16、脉瘤性出血的患者似乎动脉瘤性出血的患者似乎(s h)是重复血管造影的最明确指征。是重复血管造影的最明确指征。重复血管造影应遵循选择性原那么,如第重复血管造影应遵循选择性原那么,如第1次造影后有次造影后有CVS或再出或再出血,重复造影阳性率为血,重复造影阳性率为0-22%(5%)。2周后行第周后行第2次动脉造影的指征:次动脉造影的指征:1发现血管痉挛;发现血管痉挛;2首次首次CT扫描显示动脉瘤样出血者;扫描显示动脉瘤样出血者;3蛛网膜下腔出血较少或较多,尤其是在蛛网膜下腔出血较少或较多,尤其是在SAH后后4天内天内CT扫描扫描发现大脑纵裂额叶底部大量出血时。发现大脑纵裂额叶底部大量出血时。第十四
17、页,共四十八页。假设假设CT提示可能为动脉瘤性出血而提示可能为动脉瘤性出血而DSA检查检查阴性,那么可有以下几种解释:阴性,那么可有以下几种解释:1技术原因,如倾斜投射不充分。技术原因,如倾斜投射不充分。2血管痉挛引起的血管变窄。血管痉挛引起的血管变窄。3动脉瘤颈或整个囊血栓形成。动脉瘤颈或整个囊血栓形成。4邻近血肿的压迫可使动脉瘤闭塞也可邻近血肿的压迫可使动脉瘤闭塞也可妨妨 碍其显影,特别是前交通碍其显影,特别是前交通(jiotng)动动脉的动脉瘤。脉的动脉瘤。5动脉瘤太小,在破裂时被破坏。动脉瘤太小,在破裂时被破坏。第十五页,共四十八页。vMRA 对对直直径径3-15mm的的动动脉脉瘤瘤检
18、检出出率率可可达达84%-100%,但但显显示示动动脉脉瘤瘤颈颈部部和和穿穿通通支支动动脉脉不不如如DSA;对对发发现现血血管管畸畸形形很很有有帮帮助助,但但因因其其空空间间分分辨辨率率较较差差,远远不不能能取取代代。最最近近研研究究说说明明,每每例例患患者者至至少少发发现现1个个动动脉脉瘤瘤的的敏敏感感性性为为69%100%,而而检检测测所所有有动动脉瘤的敏感性为脉瘤的敏感性为70%97%,特异性为,特异性为75%100%。vCTA 敏敏感感性性为为85%98%,与与MRA的的敏敏感感性性相相同同。具具有有微微侵侵袭袭性性。静静脉脉增增强强检检查查危危险险:比比照照剂剂过过敏敏;肾肾功功能能
19、不不全全,脱脱水水(tu shu)和糖尿病等。和糖尿病等。v对对MRA检检查查禁禁忌忌症症的的患患者者,例例如如装装有有心心脏脏起起搏搏器器、颅颅内内强强磁磁性性银夹、严重的幽闭恐怖症患者可选择螺旋银夹、严重的幽闭恐怖症患者可选择螺旋CT检查。检查。第十六页,共四十八页。【诊断】【诊断】突突然然发发病病,有有剧剧烈烈头头痛痛、恶恶心心、呕呕吐吐和和脑脑膜膜刺刺激激征征阳阳性性的的患患者者,无无局局灶灶性性神神经经缺缺损损体体征征,伴伴或或不不伴伴有有意意识识障障碍碍,可可诊诊断断本本病病;如如CSF呈呈均均匀匀一一致致血血性性(xuxng),压压力力增增高高,眼眼底底检检查查发发现现玻玻璃璃体
20、体膜膜下下出出血血那那么么可可临临床床确确诊诊。应应常常规规进进行行CT检检查查证证实实临临床床诊诊断断,并并进进行病因学诊断。行病因学诊断。第十七页,共四十八页。以下为容易引起临床医师误诊的情况,希望引起高度重视:以下为容易引起临床医师误诊的情况,希望引起高度重视:1头痛:中青年发生率头痛:中青年发生率90%以上,老年以上,老年/儿童仅约儿童仅约50%。对不剧烈的头痛常被误诊为偏头痛、紧张性头痛或与静对不剧烈的头痛常被误诊为偏头痛、紧张性头痛或与静脉窦有关的头痛脉窦有关的头痛2呕吐:呕吐:70%动脉瘤破裂后发生呕吐。如呕吐明显,特动脉瘤破裂后发生呕吐。如呕吐明显,特别是伴有低热,那么易误诊为
21、上感、病毒性脑膜炎或胃别是伴有低热,那么易误诊为上感、病毒性脑膜炎或胃肠炎等。肠炎等。3意识改变或精神病症:意识改变或精神病症:1%-2%的的SAH患者表现早期精患者表现早期精神错乱。假设病人意识模糊、焦虑不安,而且神错乱。假设病人意识模糊、焦虑不安,而且(r qi)病病史不确切,可误诊为原发性精神病、癔病、酒精中毒等。史不确切,可误诊为原发性精神病、癔病、酒精中毒等。4颈腰痛:如有明显的颈痛可能诊断为颈扭伤或颈关节颈腰痛:如有明显的颈痛可能诊断为颈扭伤或颈关节炎;出血刺激腰椎鞘膜的病人可能诊断为坐骨神经痛。炎;出血刺激腰椎鞘膜的病人可能诊断为坐骨神经痛。第十八页,共四十八页。5脑外伤:有意识
22、丧失、跌倒及持续脑外伤的脑外伤:有意识丧失、跌倒及持续脑外伤的SAH病病人,诊断不明的几率更高。人,诊断不明的几率更高。CT显示的出血可错误地归显示的出血可错误地归因于外伤,也是因于外伤,也是SAH常见的误诊原因。常见的误诊原因。6高血压:有些高血压:有些SAH病人患高血压,伴或不伴有意识病人患高血压,伴或不伴有意识障碍,如过分关注血压可能误诊为原发性高血压危象。障碍,如过分关注血压可能误诊为原发性高血压危象。7心脏损害:高达心脏损害:高达91%SAH病人有心律失常,心电图病人有心律失常,心电图酷似心肌缺血或心肌梗死,而易误诊为原发性心肌病。酷似心肌缺血或心肌梗死,而易误诊为原发性心肌病。8癫
23、痫:约癫痫:约6%-16%的患者在动脉瘤性的患者在动脉瘤性SAH发病时有癫发病时有癫痫发作。大多数年龄大于痫发作。大多数年龄大于25岁的新发癫痫患者可能有岁的新发癫痫患者可能有其他病因,但如果其他病因,但如果(rgu)癫痫发作后的头痛非常剧烈,癫痫发作后的头痛非常剧烈,仍应考虑到仍应考虑到SAH。第十九页,共四十八页。【治疗】【治疗】原原那那么么是是控控制制继继续续出出血血(ch xi)、防防治治DCVS、去去除病因和防止复发。除病因和防止复发。一内科处理一内科处理1.安静卧床安静卧床2.对症处理对症处理1降颅内压:降颅内压:2调控血压:调控血压:3镇痛、镇静、镇吐:镇痛、镇静、镇吐:4控制精
24、神病症:控制精神病症:5抗抽搐:抗抽搐:6纠正低血钠:纠正低血钠:3.防治再出血药物的应用防治再出血药物的应用4.防治防治CVS 5.脑脊液置换疗法脑脊液置换疗法 二手术治疗二手术治疗第二十页,共四十八页。【预后】【预后】表表3.SAH预后不良的预测因素预后不良的预测因素临床临床 诊断性检查诊断性检查入入院院时时意意识识水水平平昏昏迷迷71%vs11%低低钠钠血血症症或或低血压低血压SAH的的间间隔隔时时间间小小于于3d CT扫扫描描异异常常年年龄龄大大于于65 弥弥漫漫性性蛛蛛网膜下腔积血网膜下腔积血性性别别女女性性 脑脑内内或或脑脑室内积血室内积血有有过过出出血血或或没没有有认认识识(rn
25、 shi)到到警警觉觉性性渗渗漏漏 占占位效应位效应(52%vs23%)脑积水脑积水入院时有局限性神经体征入院时有局限性神经体征 再出血再出血伴伴有有严严重重的的共共存存性性疾疾病病如如高高血血压压 血血管管造造影影有有CVS TCD示示 血血流速度增快流速度增快 ACA/VBA的动脉瘤的动脉瘤 巨大动脉瘤巨大动脉瘤第二十一页,共四十八页。第二第二(d r)局部局部 蛛网膜下腔出血后再出血蛛网膜下腔出血后再出血第二十二页,共四十八页。【病因病理】【病因病理】机制:机制:SAH首首次次出出血血(ch xi)后后7-14d内内纤纤溶溶酶酶的的活活性性增增高高,而而此此时时破破裂裂口口处处动动脉脉管
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