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1、肛门直肠狭窄肛门直肠狭窄(xizhi)(xizhi)(后天获得性)(后天获得性)罗 敏 湖南中医药大学第二附属(fsh(fsh)医院 肛肠科第一页,共五十一页。概念概念(ginin)(ginin)肛门、肛管和直肠由于炎症、损伤等某种原因造成的肠径缩小,肠道变窄,粪便通过受阻,排出(pi ch)(pi ch)困难。患者多伴有肛门疼痛,便次增多,粪便变形变细和有脓性或粘液性分泌物流出。严重者可出现进行性便秘、腹胀、腹痛或肠梗阻。第二页,共五十一页。第三页,共五十一页。第四页,共五十一页。第五页,共五十一页。病因病因(bngyn)(bngyn)病机病机 先天不足或热结肠燥、气机不畅、气血瘀滞、湿热积
2、聚而成瘕痞块,蕴阻于肛门(gngmn)(gngmn)直肠,或与外伤误治有关 第六页,共五十一页。病因病因(bngyn)(bngyn)病理病理n n炎 症:直肠肛门部的各种急、慢性炎症和溃疡 n n损伤和手术不当n n肿 瘤:包括良性和恶性肿瘤n n肌肉痉挛:肛门、直肠部各种原因引起的溃疡可直接(zhji)(zhji)刺激肛门内括约肌引起痉挛性肛门狭窄。第七页,共五十一页。分型分型n n按狭窄性质分类:良性 恶性n n良性狭窄:先天发育、创伤(chungshng)(chungshng)、感染和医源性操作等因素引起n n恶性狭窄:恶性肿瘤引起第八页,共五十一页。n n按狭窄部位分类:肛门 直肠(z
3、hchng)(zhchng)n n肛门狭窄:低位狭窄,部位位于肛管n n直肠狭窄:位于直肠内,多在直肠壶腹部 中位狭窄:距肛门47cm 高位狭窄:距肛门7cm以上第九页,共五十一页。n n按狭窄形态分类:线形(xin xn(xin xn)环状 管状n n线形狭窄:占肛门、直肠一部分,呈线状或半环状,不构成环,又称为镰状狭窄n n环状狭窄:占肛门、直肠一周,形成环状,其上下长度不超过2cmn n管状狭窄:狭窄呈管状,上下长度超过2cm第十页,共五十一页。n n按病变程度分类:轻度 中度 重度n n轻度:多为线状或肠外肿瘤压迫,以排便不畅为主,食指可通过,不能通过两指n n中度狭窄:多呈环状或管状
4、,狭窄孔在1cm,小指能通过。有明显的排便困难,伴有狭窄所致(su(su zh)zh)的全身症状或不完全肠梗阻n n重度狭窄:多为严重的环状或管状狭窄,狭窄孔小于1cm,小指不能通过。症状严重,伴较重的全身症状及不完全性肠梗阻第十一页,共五十一页。临床表现病史:肛管直肠(zhchng)(zhchng)手术、损伤或炎症病史,或局部注射、腐蚀栓剂等用药史第十二页,共五十一页。临床表现临床表现 大便困难,便条(bintio)(bintio)变细或呈扁条状。第十三页,共五十一页。排便通过狭窄处所(ch(ch su su)造成的损伤 便时、便后均有局部疼痛 肛门坠胀不适,粪便排不尽感。第十四页,共五十一
5、页。大便秘结,长期(chngq)(chngq)的排便困难者还可伴有腹痛,腹胀,恶心,食欲不振,便次增多,粘液,脓血便,消瘦等全身症状,分泌物刺激肛周皮肤而继发肛周湿疹、皮炎等。第十五页,共五十一页。体征n n肛门紧、小,肛门括约肌痉挛n n肛管直肠瘢痕形成n n直肠指诊食指通过困难或不能,或摸到坚硬(jinyng)(jinyng)的纤维带或环状的狭窄第十六页,共五十一页。诊断(zhndun)(zhndun)要点:n n首先确立有无狭窄(xizh(xizhi)i)n n确定其性质:良性 恶性n n其程度和范围第十七页,共五十一页。诊断诊断(zhndun)(zhndun)病史:询问有无有肛门直肠外
6、伤、手术、烧伤、注射、药物腐蚀等病史;有无炎症性肠病、传染病接触史、个人(grn)(grn)冶游史等病史;第十八页,共五十一页。诊断(zhndun)(zhndun)n n排便困难n n便意频数n n腹胀n n脓血(nn(nn xu)xu)便n n肛门疼痛n n里急后重n n消瘦第十九页,共五十一页。诊断(zhndun)(zhndun)n n肛门指诊:发现狭窄及确定狭窄部位、范围、形状(xngzhun)(xngzhun)、质地等有决定性的意义第二十页,共五十一页。鉴别(jinbi)(jinbi)诊断n n肛裂n n直肠肿瘤(zh(zhngli)ngli)n n性病性淋巴肉芽肿n n溃疡性直肠炎n
7、 n日本血吸虫性肠病第二十一页,共五十一页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)原原则则 针对狭窄(xizh(xizhi)i)的原因采取适当的治疗 轻度 保守治疗 保守治疗无效或中重度狭窄可考虑手术治疗 第二十二页,共五十一页。保守保守(boshu)(boshu)治治疗疗n n辨证论治n n气滞血瘀证 n n证候:大便困难,便条变细,肛门有紧缩感,刺痛(c tn(c tn)或胀痛,排便时加重,伴有腹胀、肠鸣;舌紫暗或有瘀斑,苔黄或白,脉弦。n n治法:行气活血,化瘀软坚。n n方药:桃红四物汤加减。第二十三页,共五十一页。n n湿热蕴结(yn ji)(yn ji)证n n证候:排便困难,便条扁
8、细,腹泻与便秘交替出现,小腹坠胀,里急后重,肛门灼热;舌红,苔黄腻,脉滑数。n n治法:清热利湿n n方药:内疏黄连汤加减第二十四页,共五十一页。n n中成药治疗 常用的有润肠丸、麻仁(m rn)(m rn)丸等。n n西药治疗 对炎性疾病或各种损伤伴感染的病人,采用针对原发病因的治疗。内服液状石蜡,以改善排便困难。第二十五页,共五十一页。外治法n n灌肠法 对肛门直肠轻度狭窄者,可用清热利湿、解毒(ji d)(ji d)通便作用的中药汤剂灌肠,以缓解症状。对溃疡性结肠炎、血吸虫病、阿米巴病者可采用抗生素保留灌肠,必要时也可加用激素以减少瘢痕形成,促进愈合。第二十六页,共五十一页。n n敷药法
9、 具有消肿止痛、活血化瘀作用(zuyng)(zuyng)。常用五倍子散、九华膏、痔疮膏等,根据不同的症状选用不同的油膏、散剂、以药物直接敷于患处。第二十七页,共五十一页。n n塞药法 将栓剂(shunj)(shunj)塞入肛内,依靠体温将其熔化,直接敷于肛管直肠皮肤黏膜,起到清热消肿、止痛止血作用。常用的药物有痔疮栓、太宁栓。第二十八页,共五十一页。n n理疗 红外线照射和微波透热治疗(zhlio)(zhlio),对轻度狭窄有一定疗效,一般每天1次,每次2030分钟,连续46周。第二十九页,共五十一页。其他其他(qt)(qt)疗疗法法n n注射软化剂 对局限性瘢痕(bn hn)(bn hn)可
10、用醋酸氢化可的松1ml加1%普鲁卡因23ml,局部注射于瘢痕区,57天1次,610次为一疗程。第三十页,共五十一页。扩肛疗法扩肛疗法(lio f)(lio f)侧卧位,用手指扩肛,以食指轻轻纳入肛内,初次进入头节,渐次可进入中节、末节(m ji)(m ji)而无痛苦即可。也可用肛门镜或扩肛器进行扩肛,每次扩35分钟。开始每天扩肛一次,以后间隔时间逐渐延长每周13次,直至狭窄消失,排便正常,肛内可纳入2指。第三十一页,共五十一页。肛门狭窄肛门狭窄(xizh(xizhi)i)切开扩张术切开扩张术 肛管狭窄肛管狭窄YV成形术成形术 直肠狭窄挂线术直肠狭窄挂线术直肠内瘢痕切除术直肠内瘢痕切除术直肠纵切
11、横缝术直肠纵切横缝术 常用常用(chn(chn yn yn )术式:术式:第三十二页,共五十一页。肛门狭窄肛门狭窄(xizh(xizhi)i)切开扩张术切开扩张术第三十三页,共五十一页。医源性肛管狭窄(xizhi)(xizhi)n n由于治疗错误,手术操作不当或术后继发感染未能及时处理所致。n n痔瘘手术约占73。多个混合痔、复杂性肛瘘切除缝合手术时,一次性切除过多肛缘皮肤、肛管上皮、直肠粘膜和肛门括约肌,则术后瘢痕过多,创面挛缩、弹性减弱而致狭窄。n n低位直肠癌的保肛手术、PPH术后,吻合(wnh)(wnh)口瘢痕增生形成狭窄。第三十四页,共五十一页。环状痔切除皮肤(p f)(p f)过多
12、致狭窄环状痔激光(jgung)术 后肛门狭窄第三十五页,共五十一页。术 式 原 理n n切除过多或增生的瘢痕,松解肛门括约肌,然后(rnhu)(rnhu)横向缝合创面或转移皮瓣缝合。从而达到扩张肛管的目的。n n适应症:肛门轻、中、重度狭窄。第三十六页,共五十一页。手术手术(shush)(shush)技巧技巧n n瘢痕切除(qich)(qich)n n括约肌切断n n游离皮瓣缝合第三十七页,共五十一页。瘢 痕 切 除n n对于齿状线以下的肛门狭窄患者,一般采用6点位纵行切口,从齿线至肛缘外1.52.0cm切开肛管皮肤。合并直肠下段狭窄可向上适当(shdng)(shdng)延长。n n向两侧楔形
13、切除瘢痕,充分松解狭窄环,以可顺利通过一指为度。第三十八页,共五十一页。括约肌切断(qi dun)(qi dun)n n将切口下内括约肌下端和外括约肌皮下部(xi(xi b)b)、浅部切开。n n若切开后,肛管仍松弛不理想,可以在3点位和9点位辅以挂线。缓慢切断狭窄环,以达到扩大口径作用。第三十九页,共五十一页。YV成形术成形术 第四十页,共五十一页。游离(yul)(yul)皮瓣缝合n n充分潜行游离皮下或粘膜下层组织,然后将切口向两侧牵拉,横向(hn(hn xin xin)缝合切口。n n对肛门狭窄严重,瘢痕较大患者,在狭窄处肛缘外方再作“V”形全厚皮瓣(与纵切口连成Y形),长约3cm。将皮
14、瓣以可吸收丝线转移覆盖至直肠黏膜,再缝合皮瓣创面,完成Y-V成形术。第四十一页,共五十一页。术 前 注 意n n排除肛管直肠周围器官的炎症、肿瘤等疾病牵拉、挤压(j(j y)y)形成的肛门直肠狭窄。n n早期治疗肛门直肠炎性病变,如直肠溃疡、慢性腹泻、痢疾 减少炎性细胞的浸润及纤维组织增生。n n术前1天进流质,术前清洁洗肠。第四十二页,共五十一页。术 中 注 意n n肛管局部明显瘢痕者,可以在瘢痕点位做切口。n n切除创面不宜过于宽大,尽量保留正常组织,以免肛门失禁。n n缝合张力大时,可在肛周距缝合切口1cm处做平行(pngxng)(pngxng)切口,减张。n n注意止血,防止皮下血肿形
15、成。术毕以无菌敷料加压包扎。第四十三页,共五十一页。直肠直肠(zhchng)(zhchng)狭窄挂线术狭窄挂线术 用两把组织钳钳夹住粘膜,将球头探针从狭窄下缘穿入,穿过(chun(chun u)u)基底,从狭窄上缘穿出,拉出探针,引入橡皮筋,再将橡皮筋两端拉紧门结扎。第四十四页,共五十一页。直肠直肠(zhchng)(zhchng)内瘢痕切除术内瘢痕切除术 在狭窄后正中做纵行切口,切开瘢痕,扩张肠腔,然后环形切除(qich)(qich)瘢痕组织,将切口上缘粘膜适当游离0.51.0cm,用2-0肠线横行缝合,为防止出血过多,可边切边缝 第四十五页,共五十一页。直肠直肠(zhchng)(zhchng
16、)纵切横缝术纵切横缝术 直肠疤痕处做一纵切口,切开狭窄,将切口向两侧牵拉(qin l)(qin l)成为一横切口,横行缝合切口。第四十六页,共五十一页。直肠直肠(zhchng)(zhchng)狭窄经腹切除术狭窄经腹切除术n n参考本书直肠(zhchng)(zhchng)癌“经腹直肠(zhchng)(zhchng)前切术”手术处理。n n术中注意点术中注意点 因狭窄是良性病变,故对狭窄部以外的组织要尽量减少损伤。第四十七页,共五十一页。疗效疗效(lioxio)(lioxio)判断判断n n治愈治愈 症状消失,排便通畅,肛门指诊肛管直肠腔通畅。n n好转好转 症状减轻,排便欠畅,肛门指诊食指(sh
17、zh(shzh)通过欠畅。n n未愈未愈 症状及体征均无改善。第四十八页,共五十一页。预 防n n手术时尽量多保存肛管皮肤。n n合理的术式和切口角度。切口尽可能呈放射状,最好不作环状,以防瘢痕收缩引起狭窄。n n内痔注射(zhsh)(zhsh)、结扎以及混合痔的切口,不能在同一平面,以防形成环状狭窄。n n肛瘘、混合痔切除创面过大时,要缝合或半缝合或植皮,防止大面积瘢痕形成和引起肛门变形。第四十九页,共五十一页。n n养成良好的排便习惯,保持(b(boch)och)大便通畅。n n注意保持肛门清洁,排便后可用温水清洗肛门。n n注意合理饮食,多饮水,多进食新鲜蔬菜、水果。第五十页,共五十一页。内容(nirng)总结肛门直肠狭窄(后天获得性)。中度狭窄:多呈环状或管状,狭窄孔在1cm,小指能通过。有明显的排便困难,伴有狭窄所致的全身症状或不完全肠梗阻。症状严重,伴较重的全身症状及不完全性肠梗阻。针对狭窄的原因(yunyn)采取适当的治疗。保守治疗无效或中重度狭窄可考虑手术治疗。对于齿状线以下的肛门狭窄患者,一般采用6点位纵行切口,从齿线至肛缘外1.52.0cm切开肛管皮肤。将切口下内括约肌下端和外括约肌皮下部、浅部切开第五十一页,共五十一页。