多层次医疗保障筹资的理论逻辑及实现路径.pdf
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1、99Jul.15 2023Chinese Social SeSecurityReview2023年月1 5 日Vol.7,No.4社会保障评论卷第4期第多层次医疗保障筹资的理论逻辑及实现路径王增文【摘要在差异性社会情境下,医疗保障在筹资端的“条件环境”的非一致性使得我们需要“重塑”医疗保障筹资的理论逻辑及探寻更加可持续性的实现路径。医疗保障的筹资应从结构功能主义视角切入,遵循基于“底线公平+正比公平+效率正义”的“多层结构”原则。中国医疗保障政策治理需要走向“先整合,后统筹”的发展优化路径,即“财政预算+社会供款+风险筹资”的多元协同供给模式。保障底线公平,体现权益公平,尊重正比公平,使医疗保
2、障的筹资体系更多地体现为维护国民健康权益的第一端口。在系统性治理体制与机制下最终探索出一条基于“底线一权益一差异”公平正义的医疗保障筹资的实现路径,使得医疗保障筹资逻辑最终实现从差异性逻辑走向权责共同体逻辑。关键词“底线一权益一差异”;医疗保障筹资;共同体逻辑;正比公平一、引言党的二十大报告指出“健全基本医疗保险筹资和待遇调整机制,推动基本医疗保险、失业保险、工伤保险省级统筹。促进多层次医疗保障有序衔接,完善大病保险和医疗救助制度”。结合“健康中国2 0 30”规划纲要规定,中国将逐步健全以基本医疗保障为主体、其他多种形式保险和商业健康保险为补充的多层次医疗保障体系,整合城乡居民基本医保制度和
3、经办管理,并健全基本医疗保险稳定可持续筹资和待遇水平调整机制,实现基金中长期精算平衡;完善医保缴费参保政策,均衡单位和个人缴费负担,合理确定政府与个人分担比例;进一步健全重特大疾病医疗保障机制,加强基本医保、城乡居民大病保险、商业健康保险与医疗救助等的有效衔接。到2 0 30 年,全民医疗保障体系成熟定型。为达到这一规划纲要的目标,我们需要审视医疗保障筹资端的基本筹资逻辑。然而,回答这一问题之前,我们需要审视一下中国医疗保障面临的最大行动困境,对助推医疗费用和医保支出持续性上涨这一问题的因素进行溯源。【作者简介王增文,武汉大学政治与公共管理学院教授、博士生导师。主要研究方向:社会保障与收人分配
4、、医疗保障理论与政策、贫困与社会救助。基金项目教育部人文社会科学规划基金项目“抚育成本与家庭收益失衡下破解低生育率难题的政策架构研究”(2 1 Y J A 6 30 0 9 3);国家社会科学基金重点项目“健全退役军人工作体系和保障制度研究”(2 1 AZD072);教育部哲学社科重大课题攻关项目“退役军人社会保障问题研究”(2 0 JZD025)。100.多层次医疗保障筹资的理论逻辑及实现路径首先,越来越精准化的治疗技术、治疗手段和器械推动了高科技医疗的迭代发展,使得医疗的成本不断被推高,其背后除了客观的医疗科技的助推,是否还有与其对冲的医疗成本减缩机制呢?走出生物医学的域界,我们发现,高科
5、技医疗下的生物医学缺乏与心理医学、社会医学、康复医学的融合互动,这使得我们可以思考是否可以干预疾病治疗的过程,用心理、社会和康复的“外驱”机制予以协同治疗,以此来对冲日益高涨的医疗成本呢?其次,人口老龄化和高龄化态势使得慢病支出越来越成为医疗卫生费用支出的重心,慢病支出已经占到了医疗卫生总费用的7 0%左右。城镇医疗保险政策规定,城镇退休人员不需要继续缴纳医疗保险费,但医疗费用报销依然是从医疗保险基金中支出。由此,人口老龄化的趋势导致基金缴费会逐步降低,而支出水平却持续性的提升,使得“以收定支”的医疗保障基金收不抵支的风险越来越大。因而,我们需要重新思考下,医疗保障到底采用“以收定支”的筹资模
6、式还是采用“以支定收”的筹资模式?最后,不断发生的医保欺诈问题使得医疗保障基金的支出越来越偏离医疗保障的保障逻辑和合理性基础,因此,为防止欺诈导致的医保基金的收支平衡问题是技术问题还是治理决心的问题呢?回答这三个问题,需要凝练出相关的要素体系,诉诸于条件思维,结合中国的现实与历史社会情境,通过比较来进一步厘清中国医疗费用不断上涨的驱动逻辑。中国医疗保障在国家治理框架下的政策体系基本成型,而从中微观治理能力现代化的视角来看,仍然需要进一步调整和优化。具体可以从两个方面来看:一是医疗保障政策体系的协同性仍处于较低水平,更为精细和协同性的顶层设计还需要进一步强化。虽然社会保险法明确规定基本社会医疗保
7、险实行省级统筹,但目前统筹层次仍然参差不齐,绝大多数的基本医疗保险仍然停留在县级统筹层面;与此同时,医疗保障政策横向整合虽然有了较大的推进,如新农合与城镇居民的基本医疗保险进行了整合,但实际上,从非寿险精算的学理视角来看,与基本养老保险政策的逻辑不同,基本医疗保障在一个区域内,不能按照人群、城乡、区域和职业来划分。由于历史的原因,中国的基本医疗保障碎片化较为严重,不同的人群间存在较大的支付能力偏差,这需要向医疗保障精算基础的学理溯源,探寻有效的基本医疗保障的整合路径。二是从医疗保障政策的治理过程来看,管理的低效使得医疗保障在筹资端体现为筹资能力的不足和筹资基数的“弹性”,而筹资费率的“刚性”和
8、筹资基数的“弹性”,使得医疗保障筹资水平仍然处于不确定和不充分的状态。由此来看,单一要素很难去解释和解决中国医疗保障费用持续上涨和医保基金压力持续加大的困境,而需要综合分封进等:医疗需求与中国医疗费用增长一基于城乡老年医疗支出差异的视角,中国社会科学2 0 1 5 年1第3期;王琬:国家医疗保障风险调剂金的制度理性与现实选择,社会保障评论2 0 2 2 年第5 期;Keyong Dong,Medical Insurance System Evolution in China,China Economic Review,2009,20(4);Yong-Yi Chen,etal.,Brief In
9、troduction of Medical Insurance System in China,Asia-Pacific Journal of Oncology Nursing,2016,3(1);Hua Chen,et al.,Impact of Urban-rural Medical Insurance Integration on Consumption:Evidence from Rural China,Economic Analysis and Policy,2022,76.单大圣:中国医疗保障决策的地方化特征与改革思路,社会保障评论2 0 2 2 年第5 期;彭宅文、丁怡:风险扩张
10、、财政压力与医疗保障筹资改革:政策变迁及影响因素,学术研究2 0 2 0 年第4期。马超等:医保筹资对医疗服务利用的政策效果研究,中国人口科学2 0 1 6 年第1 期;彭浩然、岳经纶:中国基本医疗保险制度整合:理论争论、实践进展与未来前景,学术月刊2 0 2 0 年第6 期;王俊华:基于差异的正义:我国全民基本医疗保险制度理论与思路研究,政治学研究2 0 1 2 年第5 期。101Vol.7,No.4社会保障评论第7 卷第4期析环境、法律、政策和管理等来凝练要素。从学理层面来看,可以通过一条系统逻辑链来展开:“底线权益差异”正义价值取向应构成资源配置的基本划分原则,即医疗保障筹资受制于“底线
11、权益差异”的原则,底线公平的医疗救助的财政融资的预算原则,医疗保险社会融资的权益性正义原则和商业健康保险的市场融资的个人风险融资原则,以这三种价值取向的筹资原则的有机结合为导向构筑医疗保障筹资治理体系。构筑这一筹资体系需要前置性约束的是支付端的价值性医疗支出,而这一过程又要诉诸于行政对经办、医药服务机构的全过程行政监管的效能,以及经办对医药服务性机构的合约性约束。在医疗保障的筹资、支付和监管的管理闭环下能够有效地实现价值医疗,医疗的最终目的是实现健康。所以,从公共卫生系统来看,医疗保障系统需要不断地与公共卫生系统进行协同治理,从治已病向治未病的价值医疗理念演进,从医疗治理向健康治理转型。在此基
12、础上,再去审视“底线权益差异”正义价值取向下医疗保障筹资的理论建构及实现路径才会产生更大的效能性。二、差异性社会基础下医疗保障筹资机制(一)医疗保障筹资机制的历史演进计划经济时代,国家将医疗卫生事业的属性定义为“福利性事业”(如表1 所示),医疗保障通过提供免费医疗服务的方式为全民提供低水平和全覆盖的健康干预,背后的筹资机制体现为公费医疗的财政筹资、劳保医疗的单位筹资及农村合作医疗的集体经济筹资。进人市场经济时代,随着产权模式的变迁、农村集体经济的衰败和国有企业的重组改制,大量的体制内人员和农村剩余劳动力开始进人私有经济领域,原有的统一性社会医疗服务体制开始逐步瓦解,筹资机制也不复存在。为适应
13、社会主义市场经济体制改革,提高医疗保障政策的可持续性,多主体共担的城镇职工基本医疗保险政策筹资机制开始逐步探索并建立。表1中国计划经济时代的医疗保障筹资机制项目农村合作医疗劳保医疗公费医疗机关事业单位、革命残废军覆盖对象农村居民城镇企业职工人与大学生筹资方式个人和集体共同筹资企业社会福利费用抵扣国家一般预算支出视各村社集体经济状况而定,企业提供免费医疗服务,直支出模式提供基本医疗服务,保障水系亲属也能享受部分医疗优国家提供免费医疗服务平有差异性惠待遇保障原则互助原则企业保障原则国家保健服务原则20世纪8 0 年代开始了职工医疗保障制度的改革探索,从1 9 8 7 年起北京、四川等省市的部分行业
14、与市县实施职工大病、退休人员医疗费用社会统筹,这成为中国医疗保险制度改革的滥筋。劳动部、财政部和卫生部等8 部门于1 9 8 8 年开始成立了社会医疗保险改革小组,探索建102多层次医疗保障筹理论逻辑及实现路径立医疗保险改革方案并尝试试点。1 9 8 9 年国务院医疗社会保险的试点在湖南株洲、吉林四平、湖北黄石和辽宁丹东相继展开。1 9 9 3年,中共中央关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定中提出城镇职工医疗保险金由单位和个人共同负担,并选取了江苏镇江、江西九江的职工医疗保障制度改革为试点,俗称“两江”模式。1 9 9 6 年4月,在总结“两江”试点的基础上,国务院将医疗保障制度改革试点
15、范围扩大到5 6 个城市。随着试点的持续性反馈,在总结试点经验的基础上,国务院于1 9 9 8 年1 2 月发布了关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定,建立了职工基本社会医疗保险制度。2 0 0 3年1 月,国务院转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知,提出建立多方筹资、以大病统筹为主、农民互助共济的新型农村合作医疗制度。2 0 0 7 年,国务院发布关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见,提出了个人缴费和财政补贴相结合的城镇非从业居民的基本医疗保险制度,这标志着中国在医疗保障制度框架上实现了对国民的制度全覆盖。2 0 1 1 年后,全国基本医疗保险参保覆盖率稳固在9 5
16、%以上。此外,对于除医疗保险覆盖范围之外、无经济能力参保的贫困群体而言,国家在保障困难群众基本医疗权益方面,也逐步做出基本性制度安排,城乡医疗救助分别于2003年和2 0 0 5 年在农村与城市进行试点,2 0 0 8 年医疗救助制度全面建立。至此,差异性社会基础下中国覆盖全民的医疗保障体系和筹资机制基本建立。纵观中国医疗保障制度的建立过程,我们发现,2 0 1 0 年后中国的医疗保障体系基本形成。医疗救助筹资主要来源于政府财政,通过纳人一般财政预算方式予以保障。各级财政按照年度安排城乡医疗救助基金,并列入当年财政预算;中央财政下拨的资金占绝大比重,地方各级财政每年安排的医疗救助资金不能低于一
17、定比例;医疗救助实施过程中的基金缺口由同级财政来弥补。医疗保险筹资方面,职工医保筹资采用单位缴费和个人缴费相结合,按照“人头筹资+收入水平比例”筹资方式实施;而居民医疗保险采取的是政府补助和个人缴费相结合,按照“人头筹资+固定额度”筹资方式实施。商业医疗保险筹资方面,按照风险程度的完全风险的模式来筹资。对于医疗救助和商业医疗保险的筹资机制,分别按照底线原则和完全风险的差异性原则来筹资,筹资理念和筹资机制相对简单,作为权益性原则筹资的基本社会医疗保险由于在群体间、区域间和城乡间的差异性,需要进一步透视、厘清和校准其筹集机制的底层逻辑。(二)在公平性价值取向下探寻医疗保险基金的财务模式与筹资机制一
18、是财务模式与负担方式:效率性还是公平性。2 0 世纪8 0 一9 0 年代很长一段时间内,基本医疗保险实施现收现付还是积累制成为中国社会保障理论界和实践界“角力”的聚焦点。基金积累的财务模式和多缴多得的负担方式更多地聚焦于缴费端的激励性和待遇端的社会风险性的可保性。1 9 9 8 年1 2 月,国务院出台了关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定,基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计人个人账户,标志着中国开始建立城镇职工基本医疗保险制度。通过个人账户的激励性,有效地提升了职工的参保积极性。然而,随着社会医疗卫生事业的发展与社会保障学界的认知和研究的深入,政
19、界和学界逐步意识到个人账户的激励性并不能有效化解疾病社会风险,而且大量的个人账户103Vol.7,No.4社会保障评论第7 卷第4期基金结余成了个体的额外收人,逆向选择和道德风险时常发生。为解决医疗保险基金效能性个人账户取消的声音不绝于耳。其中的底层逻辑是医疗保险并不属于寿险,医疗保险本质上属于非寿险,符合非寿险精算原则。由此,个人账户的财务模式和多缴多得的负担方式显然违背了医疗保险的非寿险精算原则。二是筹集方式与筹集标准:闭环性还是兜底性。从理性经济人基本假设出发来审视基本医疗保险的筹集方式可以发现,对于年轻职工或居民而言,即时的满足远远大于延时的满足,因此年轻职工或居民会更加关注当下效用。
20、在基本医疗保险没有强制的环境下,其参保的意愿和积极性显然是弱于中老年群体的,因为随着年龄的增长,人们急病的风险越来越大,也由此导致其对疾病风险的厌恶性越来越强,自愿参加基本医疗保险的概率会持续提升。在筹资标准方面,相对定额而言,比率性的筹资标准能够使得费率在相对稳定的条件下,筹资规模随经济发展水平和工资水平变化而不断变动,能够更加有效地保障疾病发生的风险。医疗保险遵循的是非寿险精算原则,需要不同年龄段的参保群体通过疾病发生的非对称性来对统筹区域内的疾病社会风险进行风险化解,此时,若存在大量参保人群的逆向选择行为,必然会产生疾病风险的不可保性。由此可见,医疗保险必须通过强制性而非自愿性来进行筹资
21、,由此来对冲个体的风险厌恶性导致的医疗保险系统的非闭环性。(三)通过非寿险精算原则来审视医疗保险费率确定方式:以支定收VS以收定支在上面部分,我们讨论了医疗保险的筹资标准应以比率筹资的标准来厘定其费率。目前医疗保险的筹资费率确定方式有两种,一种是“以收定支”,另一种是“以支定收”。“以收定支”的医疗保险费率确定方式的基本意涵是聚焦于确保医疗保险基金的平衡,而“以支定收”的医疗保险费率确定方式聚焦于参保群体的基本健康权的保障问题。接下来,我们需要通过非寿险精算原则来审视医疗保险费率确定方式,“以支定收”还是“以收定支”更加适合中国现阶段和未来一个阶段的医疗保险的费率确定方式。由此,除了审视制度端
22、,我们还需要走向管理端来探寻制度本身和制度理性管理机制。从医疗保险基金的制度规定来看,无论是城镇职工的医疗保险制度,还是城乡居民的医疗保险制度的费率确定方式均为“以收定支”的筹集模式。从医疗保险基金的管理原则来看,“以收定支”显然是缺乏科学依据和医疗保险非寿险精算的基本学理基础的。基于此,“以支定收”在缴费端与支付端两者存在什么样的逻辑关系呢?要厘清这一问题,需要分清先定报销规则还是缴费比率这一价值优先次序。若医疗保险筹资先定缴费比率,再定报销规则,则为“以收定支”的筹资原则;若先定报销规则,再定缴费比率,则为“以支定收”的筹资原则。医疗保障政策的上层建筑的构筑过程中,需要在经济基础的约束下深
23、刻认识新时代矛盾观和以人民为中心的发展观,学界和政界需要深刻意识到,“以支定收”适合基本医疗保险原则,而“以收定支”适合商业医疗保险原则。党的二十大指出,“促进多层次医疗保障有序衔接,完善大病保险和医疗救助制度,落实黄国武:中国多层次医疗保障发展思辨:基本多层向多元多层转型,社会保障评论2 0 2 2 年第4期;赵绍阳等:医疗保障水平的福利效果,经济研究2 0 1 5 年第8 期;刘军强等:医疗费用持续增长机制基于历史数据和田野资料的分析,中国社会科学2 0 1 5 年第8 期;顾昕:公共财政转型与政府卫生筹资责任的回归,中国社会科学2 0 1 0 年第2 期;梁春贤:我国基本医疗保险制度中政
24、府责任分析,管理世界2 0 1 1 年第6 期。104多层次医疗保障论逻辑及实现路径异地就医结算,建立长期护理保险制度,积极发展商业医疗保险”。支撑这种制度上层建筑的价值基础是新时代矛盾观和以人民为中心的思想观。党的十八大以来的1 0 多年,党和国家将健康权作为一项最基本人权来持续性地提升医疗卫生的供给水平和保障效能。中国已经建立起了覆盖城乡的医疗保障体系。从缴费端来看,截止到2 0 2 2 年,中国基本医保基金累计结存36156.3亿元,其中职工医保累计结存2 9 439.7 亿元,居民医保累计结存6 7 1 6.6 亿元,职工医保累计结存占了全国医保基金累计结存的8 1%。全国基本医保基金
25、累计结存由2 0 1 2 年的7644.5亿元增加到了2 0 2 1 年的36 1 5 6.3亿元,1 0 年增长了3.7 倍。大量的医疗保险基金结余,会随着人口老龄化的到来而逐步消耗。社会保险法规定退休人员不再缴纳医疗保险费用,疾病支出可以从职工医疗保险基金中列支,而中国的“职退比”在持续性地提升,这就意味着医疗保险基金结余在未来30 多年的时间会很快耗尽。从非寿险精算的机理来看,随着医疗保障制度的整合及统筹层次的提升,基本医疗保险的筹资应该逐步坚持“以支定收”的原则。为何医疗保险基金管理要逐步用“以支定收”的原则代替“以收定支”的基本原则呢?这主要是基于两点:一是“以收定支”的原则是基于医
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