恶性肿瘤患者血流感染病原分析及血糖检测的临床意义.pdf
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1、927欢迎关注本刊公众号中国癌症杂志2023年第33卷第10期 CHINA ONCOLOGY 2023 Vol.33 No.10论 著恶性肿瘤患者血流感染病原分析及血糖检测的临床意义陈祝俊1,丁志敏2,马晓路1,王砚春1,胡昊昀1,卢仁泉1,郭林11.复旦大学附属肿瘤医院检验科,复旦大学上海医学院肿瘤学系,上海 200032;2.上海中医药大学附属曙光医院检验科,上海 201203摘要背景与目的:恶性肿瘤患者合并血流感染(bloodstream infection,BSI)的发病率逐渐增高,其治疗结果与感染病原密切相关,同时血糖对该类患者病情发生、发展亦有重要影响。本研究旨在分析恶性肿瘤患者合
2、并BSI时的病原菌分布特征,并探讨合并BSI时血糖检测的临床意义、变化趋势及其对患者的预后价值。方法:回顾性分析2019年10月2022年12月在复旦大学附属肿瘤医院诊治的434例患恶性肿瘤合并BSI及同时期409例患恶性肿瘤未并发BSI患者的临床特征,统计患者合并BSI病原菌情况、空腹血糖、降钙素原(procalcitonin,PCT)等指标,并收集患者的随访信息。采用SPSS 26.0、Graphpad等软件进行数据分析。结果:恶性肿瘤合并BSI最常见病原菌前3位是大肠埃希菌(29.4%)、肺炎克雷伯菌(13.8%)、铜绿假单胞菌(4.8%)。8.5%的患者存在两种及以上病原菌混合感染。最
3、终与致死有关菌株100株,大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌仍列前3位,分别占21.0%、12.0%和10.0%。生存分析显示两种及以上病原菌混合感染与单一感染相比预后较差(P=0.000)。恶性肿瘤合并BSI患者症状初期空腹血糖水平(中位数为7.39 mmol/L,四分位区间为5.95 9.88 mmol/L)显著高于未发生BSI患者(中位数为5.97 mmol/L,四分位区间为5.25 7.06 mmol/L,P=0.000)。疾病初期空腹血糖水平判定患者发生BSI的受试者工作特征(receiveroperatingcharacteristic,ROC)曲线的曲线下面积(areaund
4、erthecurve,AUC)为0.718,高于经典诊断标志物PCT(AUC=0.708);两者联合可进一步提高诊断效能(AUC=0.761)。生存分析结果显示,BSI初期空腹血糖水平较高的患者预后较差(HR=3.067,95%CI:1.375 6.838,P=0.000)。此外,BSI初期空腹血糖变化程度越大,患者死亡风险越高(HR=2.150,95%CI:1.125 4.109,P0.01)。结论:临床怀疑BSI患者应结合病原菌分布使用抗生素,并监测血糖水平以早期了解感染情况,采取干预措施,使患者获益。关键词恶性肿瘤;血流感染;血清葡萄糖;病原分布特点中图分类号:R730.43 文献标志码
5、:ADOI:10.19401/ki.1007-3639.2023.10.005Analysis of characteristics of infectious pathogens in malignant tumors combined with bloodstream infection and significance of serum glucose detection CHENZhujun1,DINGZhimin2,MAXiaolu1,WANGYanchun1,HU Haoyun1,LURenquan1,GUO Lin1(1.DepartmentofClinicalLaborator
6、y,FudanUniversityShanghaiCancerCenter;DepartmentofOncology,ShanghaiMedicalCollege,FudanUniversity,Shanghai200032,China;2.DepartmentofClinicalLaboratory,ShuguangHospitalofShanghaiUniversityofTraditionalChineseMedicine,Shanghai201203,China)Correspondenceto:GUOLin,E-mail:.Abstract Background and purpos
7、e:Theincidencerateofbloodstreaminfection(BSI)inpatientswithmalignanttumorincreasesgraduallywiththeprogressofanti-tumortreatment.Thetreatmentoutcomeiscloselyrelatedtotheinfectionofpathogen.Atthesametime,bloodglucosealsohasasignificantimpactontheoccurrenceanddevelopmentofthediseaseinthistypeofpatients
8、.Thisresearchaimedtoretrospectivelyanalyzethedistributioncharacteristicsofinfectiouspathogensisolatedinpatientswithmalignanttumorscombinedwithbloodstreaminfection,thesignificanceofserumglucosedetectionandprognosticvalueofits第一作者:陈祝俊(ORCID:0009-0003-3159-8068),主管技师。通信作者:郭 林(ORCID:0000-0002-8419-3350)
9、,主任技师,复旦大学附属肿瘤医院检验科主任,E-mail:。928陈祝俊,等 恶性肿瘤患者血流感染病原分析及血糖检测的临床意义variationtrend.Methods:Dataof434malignanttumorpatientswithBSIand409patientswithoutBSItreatedinFudanUniversityShanghaiCancerCenterwereretrospectivelyanalyzedinthisresearch.WeutilizedSPSS26.0,Graphpad,MedcalcandOfficesoftwareetc.tostatisti
10、callyanalyzeallthedatacoveringclinicalcharacteristics,infectiouspathogensandbiochemicalparameterswhichwerecollectedfromOct.2019toDec.2022.Results:ThetopthreeisolatesinmalignanttumorpatientswithBSIwereEscherichia coli(29.4%),Klebsiella pneumoniae(13.8%)andPseudomonas aeruginosa(4.8%).Thereweretwoormo
11、remixedpathogenicbacteriain8.5%patients.Thereweretotally100deadlystrains,amongwhichthetopthreeisolateswereEscherichiacoli,KlebsiellapneumoniaeandPseudomonasaeruginosa,accountingfor21.0%,12.0%and10.0%ofthediseases,respectively.Survivalanalysisshowedthatmixedinfectionhadapoorerprognosiscomparedtosingl
12、einfection(P=0.000).ThefastingbloodglucoselevelattheinitialstageofsymptomswassignificantlyhigherinmalignanttumorpatientswithBSI(median7.39mmol/L,interquartilerange5.95-9.88mmol/L)thanintumorpatientswithoutBSI(median5.97mmol/L,interquartilerange5.25-7.06mmol/L,P=0.000).Theareaundercurve(AUC)oftherece
13、iveroperatingcharacteristic(ROC)curveofthepatientswithBSIdeterminedbythefastingglucoselevelatthebeginningofthediseasewas0.718,whichwashighercomparedwithprocalcitonin(PCT),theclassicdiagnosticmarker(AUC=0.708).Thecombinationofthesetwoparameterscouldevenimprovediagnosticefficiency(AUC=0.761).Furthermo
14、re,survivalanalysisshowedthattheprognosisofpatientswithhighleveloffastingglucoseatthebeginningofBSIwaspoor(HR=3.067,95%CI:1.375-6.838,P=0.000).Inaddition,thegreatertheglycemicvariabilityatthebeginningofBSI,thehighertheriskofdeathwasshown(HR=2.150,95%CI:1.125-4.109,P0.01).Conclusion:Itissuggestedthat
15、patientswithclinicallysuspectedBSIshoulduseantibioticsbasedonthedistributionofisolates,andglucoselevelsshouldbemonitoredtoaccesstheinfectionearlysoastotaketimelyinterventionandobtaingreatertreatmentbenefits.Key wordsMalignanttumors;Bloodstreaminfection;Serumglucose;Distributioncharacteristicsofinfec
16、tiouspathogens恶性肿瘤严重危害人民健康,中国恶性肿瘤发病率和死亡率还在逐年上升 1,已成为中国城乡居民主要死因之一 2-3。血流感染(bloodstream infection,BSI)是一种临床常见、进展迅速、预后差、病死率高的系统性全身重症感染性疾病。其本质为各种病原体侵入血液系统引起全身多脏器受损,甚至进展为感染性休克、多器官衰竭、弥散性血管内凝血从而危及患者生命 4。而恶性肿瘤患者由于自身免疫失衡、接受外科手术、介入治疗、放化疗、创伤性操作等,极易引起感染,尤其是引起BSI 5。伴随着恶性肿瘤逐年增长,恶性肿瘤合并BSI发病率也呈增加趋势,总体占恶性肿瘤感染的10%,病死
17、率则高达18%42%。恶性肿瘤患者合并BSI会拖延化疗药物使用,延缓治疗进度、增加医疗费用,甚至造成患者死亡 6。已有研究 7-8报道,在尿路感染相关BSI、神经外科患者及老年重症监护室(intensivecareunit,ICU)病房患者并发BSI中,血糖水平升高是感染的危险因素,血糖控制不佳会增加BSI感染的风险,提示监测血糖水平对于肿瘤患者合并BSI及进展具有潜在预测价值。目前恶性肿瘤患者合并BSI时血糖检测的具体临床价值鲜有报道。粒细胞减少、肿瘤分期、低蛋白血症、留置管、感染性休克、菌血症评分、革兰氏染色、多重耐药菌感染等因素与恶性肿瘤合并BSI患者生存时间显著相关 9-10,但实际临
18、床效用仍不突出。探索血糖能否作为预后指标,以及血糖的变化规律能否提示患者治疗转归将具有重要意义。本研究分析恶性肿瘤合并BSI患者感染菌群分布情况,在此基础上进一步评估空腹血糖检测对此类患者的诊断意义;探索BSI患者治疗期间血糖水平的变化趋势,进而建立能够评估肿瘤合并BSI预后的血糖动态变化参数。通过检测血糖水平,为临床提供一种简单、可靠的BSI诊断及预后预测方法。1 资料和方法1.1 临床资料收集2019年10月2022年12月在复旦大学附属肿瘤医院就诊的恶性肿瘤合并BSI患者的临床资料。共434例患者入组为阳性组,其中男性259例,女性175例,中位年龄64岁(四分位区间:55 70)岁。阳
19、性组中消化系统肿瘤占57.1%,肺癌及食管癌等胸腔肿瘤占10.1%,妇科肿瘤占929中国癌症杂志2023年第33卷第10期9.4%,泌尿系统肿瘤占6.2%,淋巴瘤占3.2%,其他系统实体肿瘤占14.0%;纳入同期患有恶性肿瘤但未发生BSI的患者,依次对其赋予编号后,使用Excel软件随机抽取409例患者作为阴性组,患者中位年龄63岁(四分位区间:54 68)岁。其中,消化系统肿瘤占54.1%,肺癌及食管癌等胸腔肿瘤占20.2%,妇科肿瘤占6.1%,泌尿系统肿瘤占2.7%,淋巴瘤占2.0%,其他系统实体肿瘤占14.9%,肿瘤类型基本一致。所有患者自血培养采集日起,短期随访120 d。本研究经复旦
20、大学附属肿瘤医院伦理委员会审核批准(伦理编号:050432-4-2108*)。1.1.1 BSI临床诊断标准发热38 或者体温36,可伴有寒战,同时合并有下列情况之一:有入侵门户或者迁徙病灶;有全身中毒症状,无明显感染灶;有皮疹或者出血点、肝脾肿大、外周血中性粒细胞增多伴细胞核左移,且无其他原因可解释;血压收缩压12 kPa,或较原收缩压下降5.3 kPa。病原学诊断标准:在临床诊断基础上,符合以下条件:血培养分离出病原微生物。1.1.2 入组标准 阳性入组标准:患者经影像学、病理学等检查确诊为恶性肿瘤;并依据医院感染诊断标准 11确诊BSI,血培养分离出病原菌。阴性入组标准:患者经影像学、病
21、理学等检查确诊为恶性肿瘤;并依据医院感染诊断标准 11认为不属于BSI,血培养未分离出病原菌。1.1.3 排除标准血培养分离出常见皮肤或环境定植菌:如芽孢杆菌、丙酸杆菌属、微球菌属等,直接认为是污染菌。分离出凝固酶阴性葡萄球菌时,若培养超过72h后阳性,仅单次或单瓶检出。符合以下至少1项可认为是污染:无明显发热及其他危险因素;敏感抗生素治疗无效;发热可由其他原因解释,如肿瘤热、药物热,且无明显感染指征 12。1.2 样本收集回顾性分析恶性肿瘤疑似合并BSI患者感染病原菌菌种、报阳时间、指定时间空腹血糖及降钙素原(procalcitonin,PCT)。所有患者均已按全国临床检验操作规程 13采集
22、血培养标本,每次采集做到双侧双瓶,每瓶采集全血8 10 mL。血糖指定时间为两组患者血培养采样前1天至后1天,血培养采样第4 6天的空腹血清标本,采样前满足末次葡萄糖输注或进食后满8h。本研究将血培养当日前后的空腹血糖均值称为初次血糖(Glu0 d),把第4 6日的空腹血糖均值称为二次血糖(Glu5 d)。1.3 实验方法1.3.1 病原菌分离与鉴定血 培 养 标 本 按 全 国 临 床 检 验 操 作 规程 13采集培养分离鉴定,使用法国生物梅里埃Vitros血培养仪进行培养。血培养阳性标本分离菌株后采用Vitek2-Compact全自动分析仪进行鉴定和药敏试验。使用生物梅里埃基质辅助激光解
23、吸电离飞行时间质谱系统对所有鉴定结果进行复核。鉴定试验质控菌株均购自上海市临床检验中心:金黄色葡萄球菌(ATCC29213)、大肠埃希菌(ATCC25922)、铜绿假单胞菌(ATCC27853)、粪肠球菌(ATCC29212)、白色假丝酵母菌(ATCC14053)、腐生葡萄球菌(ACTT BAA-750)、霍氏肠杆菌(ATCC 700323)、流感嗜血杆菌(ATCC9007)。1.3.2 血清指标检测采集患者血液标本,在4 8 条件下,以4 000 r/min的速率离心10 min后分离血清,用RocheCobas 8000 c702全自动生化分析仪及RocheCobase801全自动电化学发
24、光分析仪进行血糖及PCT检测。上海市临检中心质控作为血清指标质控品。1.4 资料随访对所有阳性组患者回顾短期生存随访,观察时间从诊断BSI至其死亡或好转出院。最后一位患者血培养采集日后第120天终止本研究随访部分。以治疗结局分两组:感染好转且存活者为预后良好组,因感染出现死亡者为预后不良组。1.5 统计学处理采用Microsoft Excel对已有数据进行管理建库,并用于分析恶性肿瘤患者BSI感染菌种分布。本研究实验数据采取非参数检验、Kaplan-Meier曲线、受试者特征曲线(receiveroperating930陈祝俊,等 恶性肿瘤患者血流感染病原分析及血糖检测的临床意义charact
25、eristic,ROC)分析及log-rank检验,P0.05为差异有统计学意义。采用SPSS 26.0、Graphpad、MedCalc、X-tile统计软件对数据进行统计学分析。2 结果2.1 恶性肿瘤合并BSI感染菌种分布及特征分析2.1.1 恶性肿瘤合并BSI菌种分布在434例阳性组患者中,共分离出479株病原菌。其中革兰氏阴性菌327株(占总菌株数的68.3%),革兰氏阳性菌122株(25.5%),真菌30株(6.3%)。常见菌种排名前十的依次为:大肠埃希菌141株,肺炎克雷伯菌66株,铜绿假单胞菌23株,阴沟肠杆菌23株,金黄色葡萄球菌21株,白色假丝酵母菌15株,屎肠球菌15株,
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