儿童特应性皮炎中医辨证分型特点及各证型的免疫表型研究.pdf
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1、2023 第二十五卷 第六期 Vol.25 No.6 Modernization of Traditional Chinese Medicine and Materia Medica-World Science and Technology 儿童特应性皮炎中医辨证分型特点及各证型的免疫表型研究翟盼盼1,黄岩杰1,2,梅晓峰1,李佳佳2,李秀敏3,张霞1,翟文生1,任献青1,丁樱1,薛晨红4,钱革5,苗明三2(1.河南中医药大学第一附属医院 郑州 450000;2.河南中医药大学 郑州 450000;3.纽约医学院微生物学与免疫学系 纽约 10595;4.河南省人民医院 郑州 450000;5.
2、河南省儿童医院 郑州 450000)摘要:目的探讨儿童特应性皮炎(Atopic dermatitis,AD)的中医辨证分型特点及不同证型AD儿童的免疫表型。方法共纳入159名AD儿童和100名正常对照组儿童。运用电阻抗法检测外周血嗜酸性粒细胞(Eosinophil,Eo)计数,免疫比浊法检测血清总免疫球蛋白E(Immunoglobulin E,IgE),多重微球流式免疫荧光法检测血清干扰素-(Interferon-gamma,IFN-)、白细胞介素 4(Interleukin-4,IL-4)、白细胞介素 5(Interleukin-5,IL-5)和白细胞介素17(Interleukin-17,
3、IL-17)。结果159例AD儿童中,心火脾虚证占比最高,为38.4%,其次为血虚风燥证(22.0%)、心脾积热证(20.1%)、脾虚蕴湿证(19.5%)。与正常对照组比较,AD各证型间血清IFN-水平无明显差异。心火脾虚证AD外周血Eo、血清总IgE、Th2细胞因子IL-4和Th17细胞因子IL-17的水平显著升高(P0.05);血虚风燥证AD外周血Eo以及血清Th2细胞因子IL-4、IL-5和Th17细胞因子IL-17的水平显著升高(P0.05);心脾积热证AD血清Th2细胞因子IL-4、IL-5和Th17细胞因子IL-17的水平显著升高(P0.05);脾虚蕴湿证AD外周血Eo和血清Th2
4、细胞因子IL-4的水平显著升高(P0.05)。结论心火脾虚证为儿童AD最常见的证型,但3岁以下以心脾积热证为主要证型。心火脾虚证、血虚风燥证和心脾积热证以Th2/Th17免疫失衡为主,脾虚蕴湿证以Th2免疫失衡为主。关键词:特应性皮炎 儿童 辨证分型 细胞因子doi:10.11842/wst.20220622006 中图分类号:R275.9 文献标识码:A特应性皮炎(Atopic dermatitis,AD)是一种高度异质性的慢性炎症性皮肤病,可间断急性发作,主要以剧烈瘙痒、反复湿疹样皮损和皮肤干燥为主要特征,并伴有鼻炎或哮喘等过敏病史1。近几十年来,随着环境污染的加重,本病的发病率在逐年增高
5、2,据报道,90%的AD患儿在5岁之前发病3。本课题组前期总结了AD的中医病机主要在于肺脾阴阳失调,津液输布失常,心火湿热搏于肌肤,寒热错杂4。中医治疗可调节机体的阴阳失衡状态,远期疗效满意,安全性高,易于被家长接受。然而儿童AD的中医证型分布是否具有独特性?本文采用2013年中华中医药学会皮肤科专业委员会制定的 特应性皮炎中医诊疗方案专家共识5中的辨证分型标准,进一步总结儿童AD的中医证型分布特点。免疫异常是AD的关键发病机制,儿童AD存在T细胞亚群的异常激活,T细胞过度分化为Th2细胞,产生白细胞介素4(Interleukin-4,IL-4)和白细胞介素5(Interleukin-5,IL
6、-5)等 Th2细胞因子,并诱导免疫球 收稿日期:2022-06-22 修回日期:2022-10-12 河南中医药大学李秀敏团队课题(KYTQ2018003):河南省特应性皮炎患儿的临床特点及表观遗传学研究,负责人:黄岩杰;河南省中医药学科领军人才(豫卫中医函 2021 8号):中西医结合诊治儿童免疫系统疾病,负责人:黄岩杰;2022年度河南省卫生健康委国家中医临床研究基地科研专项(2022JDZX113):基于肠黏膜免疫稳态重建研究清心运脾方治疗ADFA小鼠皮炎的干预机制,负责人:翟盼盼。通讯作者:黄岩杰,教授,博士,主任医师,主要研究方向:中医药防治小儿风湿免疫肾脏病方向。2168 Mod
7、ernization of Traditional Chinese Medicine and Materia Medica-World Science and Technology 世界科学技术-中医药现代化皮肤病研究蛋白E(Immunoglobulin E,IgE)合成,肥大细胞活化和外周血嗜酸性粒细胞(Eosinophil,Eo)增多6。随着免疫学研究的逐步深入,有报道Th17细胞产生的白细胞介素17(Interleukin-17,IL-17),以剂量依赖性方式降解皮肤中紧密连接的关键成分claudin-1和claudin-4蛋白,从而破坏AD患者的皮肤屏障7。目前疾病管理并没有充分考虑上
8、述免疫功能的紊乱在儿童AD的不同证型间是否存在差异,忽略了基于不同证型的针对性治疗。为阐明这一科学问题,本研究深入探索了不同证型 AD儿童 Th1/Th2/Th17的免疫表型,对于揭示儿童AD不同证型的免疫表型特点,探寻疗效评价的客观指标和制定个体化的靶向治疗具有重要价值。1 资料与方法 1.1一般资料通过对2018年4月2020年12月就诊于河南中医药大学第一附属医院、河南省儿童医院、河南省人民医院的门诊及住院病例进行筛选,最终纳入159例AD患儿,年龄在6月-14岁。所有患儿西医诊断均符合Williams诊断标准8,中医辨证分型参照 特应性皮炎中医诊疗方案专家共识5中的证型判定标准。100
9、例正常对照组儿童来自河南省内自愿参加本研究的同龄儿童。本研究经河南中医药大学第一附属医院伦理委员会批准,取得了参与者或其监护人(家长)的书面知情同意。收集所有受试者的性别、年龄、个人及家族过敏史以及近3月的用药明细。1.2诊断标准及中医辨证分型标准西医诊断标准参照Williams诊断标准8。中医辨证分型参照 特应性皮炎中医诊疗方案专家共识 中的证型判定标准5,具体如下:心脾积热证:脸部红斑、丘疹、脱屑或头皮黄色痂皮,伴糜烂渗液,有时蔓延到躯干和四肢,哭闹不安,可伴有大便干结,小便短赤。指纹呈紫色达气关或脉数;心火脾虚证:面部、颈部、肘窝、腘窝或躯干等部位反复发作的红斑、水肿,或丘疱疹、水疱、或
10、有渗液,瘙痒明显,烦躁不安,眠差,纳呆,舌尖红,脉偏数;脾虚蕴湿证:四肢或其他部位散在的丘疹、丘疱疹、水疱,倦怠乏力,食欲不振,大便溏稀,舌质淡,苔白腻,脉缓或指纹色淡;血虚风燥证:皮肤干燥,肘窝、腘窝常见苔藓样变,躯干、四肢可见结节性痒疹,继发抓痕,瘙痒剧烈,面色苍白,形体偏瘦,眠差,大便偏干,舌质偏淡,脉弦细。1.3纳入及排除标准纳入标准:按照Williams诊断标准8确诊为AD;年龄在6月-14岁;患儿及家长自愿参加临床试验且依从性好,并签署知情同意书。排除标准:呼吸道感染;近 1 个月内服用抗生素、激素等药物;肝肾功能异常或患有严重系统性疾病、先天性疾病、免疫性疾病者;排除接触性湿疹、
11、药物诱发的湿疹样皮损、原发性牛皮癣等。1.4脱落及剔除标准筛选合格入组的临床病例,在研究过程中,患儿因哭闹严重,无法完成抽血,或家长拒绝留取标本,无法完成相关评估项目者,应予以剔除。1.5观察指标及检测方法取被检者静脉血 2 mL,用电阻抗法在 Pentra MS CRP全血细胞检测仪(法国)上检测外周血 Eo计数。血清总IgE检测采用免疫比浊法在IMMAGE 800特定蛋白分析仪(Beckman美国)上检测。采用多微球流式免疫荧光仪(美国BD FACSCanto II)测定血清细胞因子,包括干扰素-(Interferon-gamma,IFN-)、IL-4、IL-5、IL-17(瑞斯凯尔公司,
12、货号:190603)。1.6统计方法采用SPSS 24.0统计软件对收集到的数据进行统计分析。计量资料釆用均数标准差(x s)或中位数(M)和四分位数(P25,P75)描述,计数资料用频数和构成比描述。计量资料符合正态分布并且方差齐者,两组间比较采用独立样本t检验,多组间比较采用单因素方差分析,并采用LSD检验进行两两比较分析;计量资料不符合正态分布或方差不齐者,两组间比较采用 Mann-Whitney U 检验,多组间比较采用 Kruskal-Wallis检验。计数资料率和构成比采用2检验。采用双侧检验,P0.05被认为差异有统计学意义。2 结果 2.1儿童AD的中医证型分布特点对159例A
13、D患儿进行中医证型辨证分析,心火脾虚证有 61例,占比最高(38.4%),其次为血虚风燥证(22.0%)、心脾积热证(20.1%)、脾虚蕴湿证(19.5%)。皮尔森卡方检验未发现正常对照组与4个证型之间的性别构成差异,提示AD患儿的中医证型分布不受性别因素影响。与正常对照组儿童比较,4个证型中,心脾积热证AD患儿发病年龄最低(均数:2.80 vs.4.64,2169 Modernization of Traditional Chinese Medicine and Materia Medica-World Science and Technology 2023 第二十五卷 第六期 Vol.25
14、 No.6 P0.05)。与心脾积热证AD儿童比较,脾虚蕴湿和血虚风燥证AD儿童的发病年龄较大,差异具有统计学意义(P0.05)(表1)。2.2不同证型AD患儿的细胞因子比较与正常对照组比较,4 个证型的 AD 患儿血清中Th1 型细胞因子 IFN-的水平均无统计学差异(图1A)。与正常对照组 0.310.23 pgmL-1比较,血清中Th2 型细胞因子 IL-4 的水平在心脾积热组 1.821.49 pgmL-1、心火脾虚组 1.231.34 pgmL-1、脾虚蕴湿组1.431.21 pgmL-1和血虚风燥组1.971.60 pgmL-1患儿中均显著升高(P0.05)(图 1B);与正常对照
15、组1.271.30 pgmL-1比较,血清中 Th2 型细胞因子 IL-5的水平在心脾积热组3.292.16 pgmL-1和血虚风燥组2.571.59 pgmL-1患儿中显著升高(P0.05)(图1C);与正常对照组0.530.33 pgmL-1比较,血清中Th17型细胞因子IL-17的水平在心脾积热组3.463.75 pgmL-1、心火脾虚组 2.081.84 pgmL-1和血虚风燥组 2.421.16 pgmL-1患儿中显著升高(P0.05)(图1D)。2.3不同证型AD患儿的外周血Eo计数和血清总IgE水平与正常对照组儿童比较,心火脾虚证、脾虚蕴湿证和血虚风燥证AD患儿外周血Eo计数均明
16、显升高(P0.05)。与正常对照组儿童比较,心火脾虚证AD患儿血清总IgE水平明显升高(P0.05)(表2)。正常对照组心脾积热组心火脾虚组脾虚蕴湿组血虚风燥组05101520IFN-(pg/ml)正常对照组心脾积热组心火脾虚组脾虚蕴湿组血虚风燥组IFN-正常对照组心脾积热组心火脾虚组脾虚蕴湿组血虚风燥组01234IL-4(pg/ml)正常对照组心脾积热组心火脾虚组脾虚蕴湿组血虚风燥组*IL-4正常对照组心脾积热组心火脾虚组脾虚蕴湿组血虚风燥组0246IL-5(pg/ml)正常对照组心脾积热组心火脾虚组脾虚蕴湿组血虚风燥组*IL-5正常对照组心脾积热组心火脾虚组脾虚蕴湿组血虚风燥组02468I
17、L-17(pg/ml)正常对照组心脾积热组心火脾虚组脾虚蕴湿组血虚风燥组*IL-17ABCD图1不同组别细胞因子的比较注:与正常对照组比较,*P0.05。表1 不同组别的基线资料比较(n,x s)组别正常对照组心脾积热证AD心火脾虚证AD脾虚蕴湿证AD血虚风燥证AD例数(%)10032(20.1%)61(38.4%)31(19.5%)35(22.0%)性别(男/女)53/4720/1133/2818/1421/14年龄(岁)4.643.152.802.79*4.033.464.332.63#5.293.07#注:与正常对照组比较,*P0.05;与心脾积热证比较,#P0.05。表2不同组别的外周
18、血Eo计数和血清总IgE水平比较n/M(P25,P75)组别正常对照组心脾积热证AD心火脾虚证AD脾虚蕴湿证AD血虚风燥证AD例数(%)10032(20.1%)61(38.4%)31(19.5%)35(22.0%)Eo(109/L)0.14(0.09,0.22)0.21(0.12,0.39)0.32(0.17,0.55)*0.28(0.14,0.55)*0.25(0.14,0.51)*IgE(IU/mL)35.85(20.28,93.45)30.40(15.23,125.50)104.00(33.55,252.50)*60.70(19.80,127.00)65.80(16.20,292.00)
19、注:与正常对照组比较,*P0.05。2170 Modernization of Traditional Chinese Medicine and Materia Medica-World Science and Technology 世界科学技术-中医药现代化皮肤病研究3 讨论 AD是慢性复发性疾病,近几十年来,AD患病率逐渐增加,世界范围内儿童AD患病率可达15%-20%9,已成为全球社会共同面临的健康问题。一项关于用中药治疗AD小鼠的系统回顾和荟萃分析表明,中药能明显改善 AD小鼠的皮肤炎症反应和瘙痒症状10。2020年中国AD诊疗指南中已明确将中医药纳入AD的治疗措施中,并重视对AD的辨
20、证论治11。因此,总结儿童AD的常见证型分布,厘清病机演变对儿童AD的治疗尤为重要。本研究发现AD患儿以心火脾虚证型最多见,占比38.24%,说明本病的发病与心、脾两脏关系密切。这有别于成人AD以脾虚湿盛证(39.47%)和血虚风燥证(31.58%)多见12。黄楚君等13基于30部古代经典著作,筛选出48条包含AD病因病机条文,结论也显示AD的核心病机为心火及脾虚,病性属本虚标实,临床以健脾清心祛邪为治则进行论治。林银哲等14调查了广州市 112 例 AD 患儿,将其分为心火脾虚、阴阳失调、脾虚失运、脾虚湿困、脾虚血燥、血虚风燥、风湿热症等7个证型进行了辨证研究,也发现心火脾虚证为儿童AD最常
21、见的证型(28.6%),这与我们的结果一致。本研究还发现儿童AD的中医证型分布受年龄影响较大,在(2.802.79)岁以下的AD患儿中,心脾积热证是主要证型,提示幼儿阶段,部分AD患儿可因“心常有余”、胎热湿毒和喂养过度致使脾胃积热,心火内生,抟结于肤,发为皮疹,常见于AD急性期,为实证。因此,临床辨证论治时还需考虑年龄特点。心为阳中之太阳、属热属火,小儿心常有余,易受内外因之干扰,扰动心阳,脾常不足,脾胃之体成而未全,脾胃之气全而未壮,若家长缺乏育儿知识,喂养不当,损伤脾胃,易助湿生热。且心主血脉,其华在面,心经火热与脾经湿热同气相求,火性燔灼上炎于头面,郁炽于血脉,热盛肉腐,则可发为皮疹,
22、这与临床上婴幼儿期皮疹主要始发于面颊部、额部和头皮,逐渐发展至躯干和四肢伸侧的发病特点相符。在儿童AD的辨证分型中引入现代免疫学指标有利于中医辨证分型的标准化,寓证于病,从病识证,融会贯通,采取微观与宏观相结合、中医和西医相融合的诊断模式,从而为儿童AD的诊疗提供更有效的临床策略,为下一步开发研制出针对不同证型的药物提供研究证据。本研究发现4个不同证型的AD患儿均存在Th2免疫失衡。Th2免疫失衡是AD中最早被发现的免疫失衡机制,多项临床研究和动物模型已证实Th2细胞的标志性细胞因子IL-4和IL-5在AD中普遍升高15-16。IL-4是 B细胞的生长因子,是免疫球蛋白向 IgE 发生类别转化
23、的起始因子。动物实验发现DNCB刺激的AD小鼠模型,血清中IL-4明显升高,而IFN-变化不大且没有差异15。IL-4受体拮抗剂度普利尤(Dupilumab)在临床用于治疗AD,疗效显著,进一步支持了AD中Th2型免疫途径的重要性17。IL-5能够刺激Eo增殖、分化及活化,不仅使Eo的数量增加,而且能增强其功能。IL-5受体拮抗剂美泊利珠单抗(Mepolizumab)在中重度AD治疗中的有效性和安全性目前尚在临床研究中18。近年有多项研究报道,中药可通过调节细胞因子的表达水平来调节机体的免疫机能19-20。当归补血汤可有效减轻AD模型小鼠的皮肤炎症、减少肥大细胞、嗜酸性粒细胞的浸润,并可显著降
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