职业健康检查表.doc
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职业健康检查表职业健康检查表单 位集体姓 名性别出生日期工 种工龄文化程度一、职业史起止年月工作单位工种有害因素(盖章) 年 月 日二、既往病史高血压( ) 肝 炎( ) 甲状腺病( )心脏病( ) 脑 炎( ) 颅脑外伤( ) 癫 病( ) 肾 病( ) 呼吸系统疾病( )神经精神疾病( )三、家庭史 高血压( ) 心脏病( ) 精神疾病( )其 他( ) 四、一般检查一般情况心脏淋巴结身 高 cm肺脏甲状腺体 重 kg肝脏脊柱四肢血 压 / kpa脾脏神经系统脉 搏 次/分皮肤医师签字 编号:01五、眼科检查裸眼视力右 分左 分辨色力矫正视力右 分左 分立体视觉医师签字六、耳鼻喉检查外耳道左右鼻 膜左右口腔咽喉医师签字七、其他检查心电图医师签字电测听左 db 右 db医师签字胸 透医师签字八、实验室检查血红蛋白(g/L)血小板110/L白细胞总数110/L分 类( %)中性淋巴单核酸性碱性尿常规尿蛋白红细胞白细胞管 型技师签字肝功ALTHBsAgALT技师签字尿 锰技师签字九、检查结果及处理意见 主检医师签字: 年 月 日 3 / 3
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