医疗保险实际操作实务.doc
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1、医疗保险实际操作实务一、医保卡管理医保卡是持卡人享受医保待遇的凭证。卡里不但有个人医保资金,还存有个人就医的信息记载。参保人可持卡在省定点医疗机构、定点药店刷卡就医和购药并享受相应医疗待遇。医保卡有效期限为10年。(一)医保卡保存和使用医保卡上有个人照片,卡里存有个人资金和信息,医保卡采用带触点的集成电路卡(IC卡),在使用时要注意:一要设置密码,初始密码为123456,可到定点的医院或药店进行密码修改;二要注意妥善保管,不要让卡接近强磁性物体,不要弯曲扭转卡体,不要损伤、弄脏、划坏芯片和卡面,不要让卡受高温和影响和阳光照射。医保卡正面有个芯片,医保资金和个人就医信息都存在芯片中。卡的背面有个
2、磁条,为工行银联账户,开通启用后需加密码,存入资金可在任何地方刷卡使用,也可开通网上交易服务(相当于一个借记卡)。异地安置人员医保个人账户资金打入磁条账户,异地就医用磁条账户结帐,不再用锌片账户。(二)医保卡资金查询可以到省直社保服务大厅(经七路263号东方大厦二楼服务大厅)、省直医疗保险服务大厅(经十路与千佛山路交叉口西北角,华特广场一楼)的经办窗口和触摸屏查询;可以在定点医疗机构读卡设备中查询;可在工行网点进行查询;可通过拨打劳动保障12333咨询电话查询。(三)医保卡挂失和补卡医保卡丢失后要及时挂失,可直接到省医保服务大厅(经十路与千佛山路交叉口西北角,华特广场一楼)进行挂失。挂失需持卡
3、人携带本人身份证或代理人携带代理人身份证及持卡人签名或盖章的书面委托到服务大厅办理挂失手续。挂失手续办完后,持山东省社会保障卡挂失单银行留存联和本人身份证到济南工行千佛山分理处(与医保服务大厅相邻)办理社保卡银行账户的注销和新开手续。挂失人必须携带身份证进行挂失,如身份证丢失,则须出示公安部门办理的临时身份证,临时身份证只能办理账号挂失,不能办理新开。办理挂失时,同时办理申请补领手续,填写补卡申请单。补领手续须由本人办理。持卡人接领卡通知后,携带本人身份证及补卡申请单到省直医保服务大厅领新卡。同时交纳工本费。(四)医保卡注销及资金支取1、参保人去世或医保关系转走,由单位办理医保卡注销和资金支取
4、。2、参保人转为异地安置或长期驻外的,由单位办理转异地安置或长期驻外备案手续,提取资金,不办减员、不销户、不收回医保卡,将此人转入异地安置或长期驻外人员管理,个人账户资金注入背面磁条账户。二、定点就医参加医保后,可在省直医保定点医院范围内选择3所综合医院、1所中医院和本单位纳入定点的门诊部作为门诊就医医疗机构。门诊就医机构由个人选择,一般是本人领卡后,在省直定点医院就医的前三家综合性医院和第一家中医院即为个人选择的门诊定点医院。在定点医院可按规定刷卡就医。定点医院一旦确定,当年不再调整,需要调整的,可在下一年度申请调整。专科医院门诊就医和住院治疗可在所有省直定点医疗机构范围内自行选择;急症就医
5、原则上不受定点范围限制。三、在定点医院就医结算(一)门诊(含急诊、急诊留院观察)就医结算1、门诊就医和医疗费用结算。门诊就医时须持医保卡和定点医院病历挂号。定点医院要核实个人身份,人证相符后,方可就医。定点医院设置省直医保专用窗口,就医后可到专用窗口进行费用结算。医保费用个人负责部分,从医保卡中划取,医保卡资金不足的个人现金支付。需医保基金支付的部分由医院记账,省社保局会定期结帐。2、门诊用药管理。门诊处方拿药一般不超过7天的用量,急诊处方药一般不超过3天的用量,对于某些慢性病用药量可延长到两周,但要求医师注明理由。每个处方金额在职职工负担部分原则上不超过80元,退休人员不超过100元, 超过
6、的须由医院医保办负责人签字同意,否则不进行结算。(二)门诊大病就医结算1、门诊大病资格确认。在门诊进行恶性肿瘤放化疗及相关治疗、尿毒症透析、器官移植后抗排异治疗及精神病患者(即门诊大病),应先办理资格备案确认。由单位填写备案表,附相关材料到省社保局办理资格备案确认。大病资格确认每月10日前办理,确认后次月享受待遇。2、门诊大病就医结算。经确认符合大病门诊资格的,可在省直医疗机构范围内选择定点医院作为门诊大病定点医院,凭卡挂号,持省直医疗保险门诊大病双处方本和定点医院病历就医。一个医疗年度内,门诊大病按一次住院管理和结算,不设起付线。患者支付由个人负责的部分,其余部分由医院记账。3、门诊大病用药
7、管理。门诊大病处方原则上控制在两周的用药量。4、门诊大病资格年审。门诊大病资格确认后治疗满一年的,由用人单位持相关材料到省社保局进行年审。符合规定的,继续享受相关待遇。(三)住院就医结算1、住院就医结算程序。参保人持医保卡、单位开据的住院证明、定点医院病历等到住院处办理入院手续;经医院审核无误后,办理住院手续;参保人须按规定缴纳一定数额的押金,进行住院治疗;治疗结束后办理出院手续时,需先到医院医保办进行审核,加盖公章后,再办理出院结算手续,参保人支付个人应负担的部分,其余由医院记账。患者治愈出院一般不予带药,确需带药的一般不超过7天的用量,不得带注射针剂及检查、化验和治疗等项目。2、住院有关问
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