短期健康保险和意外伤害保险理赔申请书 .pdf
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1、短期健康保险和意外伤害保险理赔申请书(含资料调阅同意书)案 件 登 录 号 :申 请 事 项 住 院 医 疗 ( ) 意 外 医 疗 ( ) 门 诊 医 疗 ( ) 住 院 津 贴 ( )身 故 ( ) 残 疾 ( ) 重 大 疾 病 ( ) 其 它 ( )被 保 险 人 姓 名 性 别 年 龄 身 份 证 号 码单 位 名 称 职 业事故经过 事 故 日 期 原 因 地 点 现 状事 故 是 否 已 通 知 本 公 司 是 请 注 明 日 期 : 年 月 日 否事 故 经 过 ( 申 请 人 详 细 填 写 )事 故 是 否 报 公 安 /交 警 /劳 动 或 卫 生 部 门 处 理 是 (
2、 请 附 材 料 ) 否事 故 者 如 身 故 , 是 否 已 检 验 死 因 是 ( 请 附 报 告 ) 否目 前 是 否 正 在 申 请 或 已 获 得 其 它 保 险 公 司 、 社 保 或 第 三 者 的 给 付 及 补 偿 , 是 否若 是 , 请 具 体 说 明 :申 请 人 姓 名 联 系 电 话与 被 保 险关 系 配 偶 本 人 父 母 /子 女 监 护 人 理 赔 通 知 送 达 地 址邮 编如 属 保 险 责 任 , 保 险 金 领 取 方 式 : 1、 银 行 转 帐 2 、 委 托 ( 单 位 /个 人 ) 3、 自 领开 户 银 行 户 名 ( 限 申 请 者 本
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- 短期 健康 保险 意外 伤害 理赔 申请书