医院医疗核心制度.doc
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1、医院医疗核心制度 一、首诊负责制度 1.第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室,首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。 2.首诊医师必须详细询问病史,进行体格检查、必要的辅助检查和处理,并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见;对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时,应及时请上级医师或有关科室医师会诊。 3.首诊医师下班前,应将患者移交接班医师,把患者的病情及需注意的事项交待清楚,并认真做好交接班记录。 4.对急、危、重患者,首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病,应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需
2、检查、住院或转院者,首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送;如接诊医院条件所限,需转院者,首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。 5.首诊医师在处理患者,特别是急、危、重患者时,有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权,任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。 二、三级医师查房制度 1.医疗机构应建立三级医师治疗体系,实行主任医师(或副主任医师)、主治医师和住院医师三级医师查房制度。 2.主任医师(副主任医师)或主治医师查房,应有住院医师和相关人员参加。主任医师(副主任医师)查房每周2次;主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制,实行早晚查房。 3.对急危重
3、患者,住院医师应随时观察病情变化并及时处理,必要时可请主治医师、主任医师(副主任医师)临时检查患者。 4.对新入院患者,住院医师应在入院8小时内查看患者并完成首次病程记录,主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见。 5.查房前要做好充分的准备工作,如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时,住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查,提出诊治意见,并做出明确的指示。 三、疑难病例讨论制度 1.凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。 2.会诊由科主任或主任医师(副主任医师)主持,
4、召集有关人员参加,认真进行讨论,尽早明确诊断,提出治疗方案。 3.主管医师须事先做好准备,将有关材料整理完善,写出病历摘要,做好发言准备。 4.主管医师应作好书面记录,并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括:讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等,确定性或结论性意见记录于病程记录中。 四、会诊制度 1.医疗会诊包括:急会诊、常规会诊;科间会诊、全院会诊、院外会诊等。 2.急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室,相关科室在接到会诊通知后,应在10分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间(具体到分钟)。 3.科间会诊:患者病情超出本
5、科专业范围,需要其他专科协助诊疗者,需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出,填写会诊单,写明会诊要求和目的,送交被邀请科室。应邀科室应在48小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同,介绍病情,听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。 4.全院会诊:病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出,报医务科同意或由医务科指定并决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务科,由其通知有关科室人员参加。会诊时由医务科或申请会诊科室主任主持召开,业务副院长和医务科长原则上应该参加并作总结归
6、纳,应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录,并将会诊意见摘要记入病程记录。 5.院外会诊。邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊,须按照卫生部医师外出会诊管理暂行规定(卫生部42号令)有关规定执行。 五、危重患者抢救制度 1.制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范,并建立定期培训考核制度。 2.对危重患者应积极进行救治,正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责,非正常上班时间或特殊情况(如主管医师手术、门诊值班或请假等)由值班医师负责,重大抢救事件应由科主任、医务科或院领导参加组织。 3.主管医师应根据患者病情适时与患者家属(或随从人员)进行沟通,口头(抢
7、救时)或书面告知病危并签字。 4.在抢救危重症时,必须严格执行抢救规程和预案,确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合,口头医嘱要求准确、清楚,护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救边记录,记录时间应具体到分钟。未能及时记录的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以说明。 5.抢救室应制度完善,设备齐全,性能良好。急救用品必须实行“五定”,即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。 六、手术分级管理制度(详见沭阳县人民医院手术分级管理制度) 七、术前讨论制度 1. 对江苏省手术分级管理规范(2010版)规定的特殊手术,必须进行术前
8、讨论。 2.术前讨论会由科主任主持,科内所有医师参加,手术医师、护士长和责任护士必须参加。 3.讨论内容包括:诊断及其依据;手术适应证;手术方式、要点及注意事项;手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施;是否履行了手术同意书签字手续(需本院主管医师负责谈话签字);麻醉方式的选择,手术室的配合要求;术后注意事项,患者思想情况与要求等;检查术前各项准备工作的完成情况。讨论情况记入病历。 4.对于疑难、复杂、重大手术,病情复杂需相关科室配合者,应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊,并做好充分的术前准备。附:凡属下列情形之一的可视作特殊手术:(1)被手术者系外宾、华侨,港、澳、台同胞,特殊保
9、健对象等。特殊保健对象包括高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人等;(2)各种原因导致毁容或致残的;(3)涉及法律风险,可能引起司法纠纷的;(4)同一病人24小时内需再次手术的;(5)高风险手术;(6)邀请外院医师参加手术者的;(7)人体器官移植手术;(8)虽已广泛应用于临床,但在本院属首次开展的手术; (9)重大的新手术以及临床试验、研究性手术;(10)卫生部和省卫生厅有其他特殊技术准入要求的。 八、死亡病例讨论制度 1.讨论时限: 一般情况下,患者死亡1周内进行; 特殊情况(医疗纠纷、猝死病例)应及时讨论,形成初步意见,同时动员家属做尸检,凡同意尸检的家属必须在尸检志愿书签字,
10、然后保留于病历中。 2. 参加人员:由科主任主持,科室所有医师和有关的医技、护理人员参加,特殊情况请医务科派人参加。 3.讨论内容:讨论死亡原因、病理报告、死亡诊断和治疗抢救是否适当、应吸取的经验教训。 4.讨论程序:经治医师汇报病例,包括:入院情况、诊断及治疗方案、病情的演变、抢救经过等。管床主治医师、医疗组长补充入院后的诊治情况,对死亡原因进行分析。其它医师发表对死亡病例的分析意见。主持人对讨论意见进行总结。5.讨论内容简要记载于死亡病例讨论登记本中,详细内容经整理后,以“死亡病例讨论记录”的形式记录于病历中,归档保存。 九、分级护理制度 分级护理是指患者在住院期间,医护人员根据患者病情和
11、生活自理能力,确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别:特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。 1分级护理原则 具备以下情况之一的患者,可以确定为特级护理: 病情危重,随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者; 重症监护患者; 各种复杂或者大手术后的患者; 严重创伤或大面积烧伤的患者; 使用呼吸机辅助呼吸,并需要严密监护病情的患者; 实施连续性肾脏替代治疗(CRRT),并需要严密监护生命体征的患者; 其他有生命危险,需要严密监护生命体征的患者。 具备以下情况之一的患者,可以确定为一级护理:病情趋向稳定的重症患者;手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者;生活完全不能自理且病情不稳定的患者;生
12、活部分自理,病情随时可能发生变化的患者。 具备以下情况之一的患者,可以确定为二级护理:病情稳定,仍需卧床的患者;生活部分自理的患者。 具备以下情况之一的患者,可以确定为三级护理:生活完全自理且病情稳定的患者;生活完全自理且处于康复期的患者。 2、分级护理要点 对特级护理患者的护理包括以下要点: 严密观察患者病情变化,监测生命体征; 根据医嘱,正确实施治疗、给药措施; 根据医嘱,准确测量出入量; 根据患者病情,正确实施基础护理和专科护理,如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等,实施安全措施; 保持患者的舒适和功能体位; 实施床旁交接班。对一级护理患者的护理包括以下要点: 每小时巡视患者,观察
13、患者病情变化; 根据患者病情,测量生命体征; 根据医嘱,正确实施治疗、给药措施; 根据患者病情,正确实施基础护理和专科护理,如口腔护理、压疮护 气道护理及管路护理等,实施安全措施; 提供护理相关的健康指导。 对二级护理患者的护理包括以下要点: 每2小时巡视患者,观察患者病情变化;根据患者病情,测量生命体征; 根据医嘱,正确实施治疗、给药措施; 根据患者病情,正确实施护理措施和安全措施; 提供护理相关的健康指导。对三级护理患者的护理包括以下要点:每3小时巡视患者,观察患者病情变化; 根据患者病情,测量生命体征; 根据医嘱,正确实施治疗、给药措施; 提供护理相关的健康指导。 十、查对制度 1.临床
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